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Avaliação Crítica de um Ensaio Clínico Aleatorizado (Parte I): Da Selecção dos Participantes à Atribuição Aleatória da Intervenção

ESA Trainees Committee: Comissão de Internos da European Society of Anaesthesiology

Compromisso da Via Aérea por Hematoma Pós-Tiroidectomia

Introdução: A motivação laboral tem vindo a ganhar um lugar de destaque no desempenho organizacional, com relevo em aspetos como: gestão estratégica, desempenho individual e degrupo, qualidade e sucesso dos resultados. Este estudo pretende aferir a motivação profissional dos anestesiologistas em Portugal e avaliar potenciais diferenças entre os grupos sociodemográficos e profissionais. Material e Métodos: Estudo observacional transversal, descritivo e analítico realizado através de um questionário enviado por correio eletrónico a todos os médicos internos e especialistas em Anestesiologia, inscritos na Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. O questionário incluía 16 perguntas de ordem demográfica e profissional e 28 questões relacionadas com motivação laboral. Foi realizada análise descritiva e exploratória dos dados obtidos através do programa SPSS 24.0®. Resultados: Responderam ao inquérito 110 médicos. Os scores médios motivacionais foram sempre iguais ou superiores a 3 em todos os domínios do inquérito. A motivação relativa à Organização do Trabalho foi o domínio com o score mais baixo, sendo que os especialistas apresentaram piores valores comparativamente aos internos (p<0,05). Os anestesiologistas que trabalham em hospitais não universitários, os que têm atividade privada e os solteiros parecem estar mais motivados (p<0,05). Discussão: Os resultados motivacionais podem ser considerados satisfatórios e encorajadores, no entanto é de ter em conta que, provavelmente, foram os profissionais mais motivados que responderam de forma voluntária a este questionário. Conclusão: Os anestesiologistas parecem manter níveis de motivação satisfatórios, embora as questões organizacionais tenham obtido piores scores relativamente aos restantes domínios, sendo esta uma área que merece maior reflexão e melhoria.

Esophageal neoplasm is the seventh cause of death from cancer in the world.1 Malignant tracheoesophageal or bronchoesophageal or, less commonly, esophageal-lung parenchyma fistulas are late developments of advanced cancer of the esophagus, lung or mediastinum.2 The occurrence of an esophago-respiratory malignant fistula is a devastating complication.1 The presence of a respiratory prothesis increases the risk. Its displacement can lead to several complications including total airwaiy obstruction. There are multiple anaesthetic problems presented by patients with respiratory fistulas.3 We describe the anaesthetic management of a 56 year old male patient with a metastatic esophageal cancer diagnosed with a malignant broncho-esophageal fistula and a tracheal prothesis proposed to emergent laparotomy. The anaesthetic management of a patient with an esophago-respiratory malignant fistula is a serious challenge. Our patient had a tracheal prothesis that also raised life-threatening problems during his anaesthetic management. Multipe cares in the perioeprative period were mandatory.

Thyroid surgery (TS) is the most frequent cause of bilateral vocal cords (VC) palsy. This emergency is rare and can cause post-extubation stridor (PES) by recurrent laryngeal nerve (RLN) section. We report a case of a patient proposed to TS. In the end of an uneventful surgery, qualitative cuff leak test (CLT) was positive. Neverthless, patient was extubated. She started PES two minutes later and was reintubated. Direct laryngoscopy demonstrated adduction of VC and, because she maintained immobility of the glottis, she was tracheostomized for six months. Qualitative and quantitative CLT is a costless easy method that allows us to evaluate the possibility of RLN lesion prior to extubation. Very little is known about the CLT utility on TS, about its importance in high-risk patients and if extubation can be wheighted based on its result. A CLT protocol with a datasheet were created and adapted to TS in our department.

Introdução - A cirurgia da coluna evoluiu, nas últimas duas décadas, para uma multidisciplinariedade de áreas médicas, incluindo neurocirurgia, ortopedia, medicina da dor e neurorradiologia. A patologia da coluna é vasta e engloba doentes cada vez mais idosos e com mais comorbilidades, ao mesmo tempo que existem várias técnicas cirúrgicas às quais o anestesiologista tem de se adaptar. Material e Métodos - Foi realizada uma revisão compreensiva nas bases de dados Medline, Embase e Cochrane, utilizando as seguintes palavras-chave: anestesia, cirurgia da coluna, lesão cervical, neuromonitorização, perda de visão perioperatória e trauma vértebro-medular. Resultados - As principais complicações da cirurgia da coluna são: paralisia, hemorragia massiva, infeção, relacionadas com o posicionamento, complicações respiratórias no pós-operatório e dor crónica. Alguns dos aspetos que o anestesiologista tem de ter em conta incluem, a abordagem da via aérea, monitorização e fármacos, posicionamento do doente, técnicas poupadoras de sangue e possíveis complicações. Discussão e Conclusões - Os resultados bem-sucedidos após cirurgia major da coluna vertebral dependem de uma técnica anestésica apropriada e considerada. A incidência de complicações pode ser reduzida pela atenção aos detalhes e uma boa compreensão das especificidades cirúrgicas.

Neste artigo de opinião discute-se um possível efeito hiperalgésico do midazolam. (não é necessário resumo)

Fonte e destino de mensagens transformadoras, em muito, geradas por uma actividade económica e política intensas e suportando a responsabilidade duma intervenção social reconhecidamente significativa e de grande visibilidade, o Médico tornou-se um alvo fácil e manipulável. O autor procura trazer para a consciência o Médico enquanto fruto dum processo de individuação único inspirado no sofrimento humano e numa responsabilidade singular que passa incólume entre os apelos seculares duma sociedade em transformação. Manter a Dignidade duma missão única na sua relação com os outros seres humanos e com a própria Natureza é resgatar o sonho que a Medicina não pode perder. E isso, mais uma vez, está nas mãos dos médicos e apenas dos médicos.

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The correct teaching of technical skills is fundamental to ensure patient safety. According to the Practice Guidelines for Management of Difficult Airway from the ASA, an awake intubation with a flexible bronchoscope should be attempted first, whenever a difficult airway is anticipated. Therefore, trainees should be autonomous in the successful use of a fiberoptic bronchoscope when faced with difficult airway management. This paper describes an educational proposal for teaching fibreoptic intubation to trainees. Such a strategy can be used in hospitals that do resident training. A few conceptual frameworks behind this strategy will be discussed first, followed by an instructional checklist to guide the trainee in the procedure, without risking patient safety.  

A síndrome de Brugada consiste numa alteração da condução cardíaca que é responsável por até 20% dos casos de morte súbita. É essencial que os anestesiologistas estejam familiarizados com esta entidade, de modo a garantir a segurança destes doentes no peri-operatório. Atualmente não existem recomendações para a utilização preferencial de anestesia geral ou loco-regional. No entanto, sabe-se que alguns agentes anestésicos estão associados a alterações do segmento ST e podem aumentar o risco de arritmias. Na abordagem a estes doentes é essencial considerar cuidadosamente o efeito de cada fármaco antes da sua administração. Devem também existir planos de atuação em caso de complicações, como em qualquer doente submetido a um procedimento anestésico. Este caso foca os desafios com que o anestesiologista se depara ao abordar doentes com síndrome de Brugada, particularmente em situação de urgência; e considera as diferentes abordagens possíveis de maneira a minimizar o seu risco no peri-operatório.

Introdução: As complicações neurológicas após cirurgia cardíaca são, a seguir às complicações cardíacas, as principais responsáveis pela grande morbimortalidade que ainda se observa neste tipo de cirurgia. No entanto, ainda se desconhecem quais os mecanismos subjacentes e medidas de prevenção eficazes. A circulação extracorpórea, foi, desde o início da sua utilização, apontada como a principal responsável. O objetivo deste artigo é descrever o desenvolvimento e mecanismo da circulação extracorpórea e as principais complicações neurológicas associadas à cirurgia cardíaca, incluindo mecanismos fisiopatológicos e possíveis medidas de prevenção. Material e Métodos: Revisão de literatura sobre a evolução da circulação extracorpórea, do seu papel fundamental para cirurgia cardiovascular e das complicações neurológicas associadas à cirurgia cardíaca. Resultados: O processo de desenvolvimento e aplicação da circulação extracorpórea foi um avanço fundamental que permitiu a cirurgia de coração aberto, considerada como um dos avanços clínicos mais importantes da medicina do século XX. Desde o início da sua aplicação, que a incidência de complicações neurológicas foi alvo de preocupação e de tentativas da sua diminuição. Atualmente, sabe-se que a sua ocorrência está relacionada com a cirurgia cardíaca em si e não apenas com a circulação extracorpórea, tendo uma etiologia multifatorial. As complicações incluem o acidente vascular cerebral, alterações neuropsiquiátricas e neuropatias periféricas. Discussão e Conclusão: A circulação extracorpórea progrediu a passos firmes e seguros ao longo destas últimas décadas, desde a sua conceção por Gibbon, em 1953. Apesar da sua evolução e de todos os procedimentos efetuados na tentativa de minorar as complicações, atualmente, continua a existir um risco significativo, durante a cirurgia cardíaca, de surgirem efeitos neurológicos adversos. São, por isso, indispensáveis mais estudos para que se possa descrever, com mais certeza, quais os mecanismos subjacentes a estas complicações, para assim melhorar todo o cuidado perioperatório do doente. Atualmente, um dos focos, é o possível papel genético na fisiopatologia das lesões. Este risco evidencia, ainda, a importância da aplicação de medidas de prevenção e do papel fundamental do cirurgião, anestesiologista e perfusionistas e do trabalho em equipa, uma vez que estas complicações neurológicas podem ter resultados catastróficos.

A elevada variabilidade de duração de ação dos relaxantes neuromusculares não-despolarizantes é já conhecida e contribui para a considerável incidência de bloqueio neuromuscular residual com as suas múltiplas consequências deletérias. Reportamos um caso de duração invulgarmente longa de bloqueio num doente idoso, sem antecedentes pessoais relevantes, durante cirurgia laparoscópica ilustrando a relevância de monitorização neuromuscular objetiva para uma recuperação adequada e segura dos doentes, discutindo os fatores que podem potenciar a duração de ação do rocurónio.

Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) was first described in 2015 and allows resection of early stage malignant rectal lesions or more advanced lesions when the patients are clinically unable to undergo more aggressive surgery.  We report a case of hypercapnia during TAMIS presumably related to gas leak from the rectum cavity and absorption into the arterial blood. Although the patient was treated conservatively and showed no clinical consequences of the events described, this report highlight the need for awareness about the gas leak as a possible complications related to this techniques and need for closer monitoring as these might result in immediate or delayed respiratory failure.

O fibrinogénio é uma glicoproteína plasmática solúvel. É sintetizado nos hepatócitos e armazenado nas plaquetas, tem uma concentração plasmática entre 2-4,5 g/L, sendo mais alta na gravidez, e uma semivida de 4-7 dias. Funciona como um reagente de fase aguda e é determinante para uma hemóstase eficaz. Na hipofibrinogenemia, congénita ou adquirida, existem três fontes possíveis para a reposição de fibrinogénio: plasma fresco congelado, crioprecipitado e concentrado de fibrinogénio. O concentrado de fibrinogénio tem sido utilizado para o controlo da coagulopatia, contribuindo para a menor utilização de produtos sanguíneos alogénicos na hemorragia major em vários contextos clínicos. A sua administração é uma intervenção hemostática importante e eficaz, sendo considerado um "agente hemostático universal potencial". Durante a gravidez são observadas marcadas alterações na hemóstase. Estas alterações hemostáticas de hipercoagulabilidade são uma preparação fisiológica para as perdas sanguíneas do parto, contudo também propiciam eventos tromboembólicos. A hemorragia obstétrica é a principal causa de morbimortalidade materna, mesmo em países desenvolvidos, sendo, ainda, a causa mais evitável de mortalidade. A hemorragia pós-parto é a sua forma mais frequente. A hemorragia massiva em obstetrícia é um evento crítico que exige uma abordagem interdisciplinar assertiva. A implementação de protocolos de gestão da hemorragia obstétrica, com algoritmos transfusionais, tem conduzido à redução da morbilidade, devendo existir em todas as Unidades Obstétricas. Os vários protocolos diferem na estratégia de ressuscitação hemostática. A diminuição dos níveis plasmáticos de fibrinogénio parece ser um biomarcador na previsão do agravamento da hemorragia pós-parto, pelo que a administração de concentrado de fibrinogénio é uma intervenção hemostática fundamental. Ainda não existe consenso em relação aos trigger e alvo plasmáticos para reposição de fibrinogénio. As Recomendações Portuguesas da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia de 2018 consideram hipofibrinogenemia na hemorragia pós-parto quando: 1) fibrinogénio ≤2,9 g/L; 2) FIBTEM maximum clot firmness ≤18 mm; 3) perdas sanguíneas ≥1,5 L com hemorragia contínua e resultados laboratoriais ainda não disponíveis. A dose inicial recomendada é 25-50 mg/kg, podendo ser necessárias doses adicionais em função da evolução clínica e/ou monitorização laboratorial. A utilização crescente de concentrado de fibrinogénio, associada aos métodos de avaliação da competência hemostática point-ofcare modificou de forma significativa a estratégia terapêutica na hemorragia obstétrica. A correção precoce e dirigida da coagulopatia está associada a redução de componentes sanguíneos transfundidos e das complicações relacionadas. Apesar do papel inquestionável do concentrado de fibrinogénio, algumas questões estão, ainda, por definir para que exista maior precisão na terapêutica da hemorragia obstétrica.

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Trauma geriatric patients have become increasingly common and assessment of these patients presents a unique challenge. In trauma, massive hemorrhage is the main cause of preventable death. We describe a case of an unexpected severe anaphylactic shock in a fisherman victim of a shipwreck. The patient presented in the emergency room with his thigh sliced through with a broken wooden oar, hemodynamically stable. In the operating room to avoid the platelet dysfunction induced by aspirin, a platelet concentrate was administered. 30 minutes into surgery the patient became hypotensive and vasopressor support was initiated with transitory response. RUSH examination excluded hypovolemia, cardiac dysfunction or pneumothorax. A generalized erythema was found and treatment for anaphylaxis was initiated. Anaphylactic shock is rare potentially life-threatening reaction and in anesthetized patients is recognition presents a challenge.Although hemorrhage is the main cause of death in trauma we must be prepared to exclude other causes of shock.