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A prescrição off label de fármacos analgésicos na população pediátrica constituí uma realidade incontornável nos sistemas de saúde modernos. Os medicamentos são usados em off label quando são empregues fora dos termos da licença do produto, nomeadamente no que respeita ao grupo etário, à idade, ao peso, à frequência de uso, à apresentação ou à via de administração.  Por questões éticas, a elaboração de ensaios clínicos envolvendo a população pediátrica é ainda um tema bastante controverso. Consequentemente, muitos medicamentos utilizados em Pediatria não estão suficientemente estudados, testados e comprovados em termos de eficácia e segurança. Surge, desta forma, um dilema ético na medida em que é um dever do médico tratar eficazmente a dor pediátrica, mesmo que isso implique o recurso à prescrição off label de fármacos analgésicos.  Nesta revisão abordamos a problemática da prescrição off label no tratamento da dor na população pediátrica.

Intubação Traqueal; Laringoscopia; Obesidade Mórbida; Tecnologia de Fibra Óptica; Vigília

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Homenagem a António Alfredo Meireles.

Resumo O despertar intraoperatório é uma complicação rara mas real da anestesia geral, com uma incidência estimada em 1-2 casos por 1000 anestesias gerais. Apresentamos um destes casos, em que uma paciente do sexo feminino, 63 anos de idade, com neoplasia maligna da mama e proposta para mastectomia unilateral, excisão de gânglio sentinela e colocação de expansor, apresentou despertar intraoperatório. Este caso levou-nos a realizar uma busca sistemática pelos factores que contribuíram para esta complicação (root cause analysis), algo em que os sistemas de colheita automática de dados no perioperatório se revelaram particularmente importantes. Note-se que a causa de um episódio de awareness deve sempre ser pesquisada, não apenas do ponto de vista dos cuidados ao paciente mas também para evitar casos subsequentes em outros indivíduos, uma vez que podem ser descobertos erros sistemáticos ou disfunções insuspeitas do equipamento utilizado.

Resumo A coagulopatia associada ao trauma está descrita no trauma crânio-encefálico isolado. Apresentamos um caso onde a tromboelastometria (ROTEM ® ) foi o único sinal de alerta para coagulopatia precoce. Paciente do sexo feminino, 77 anos, vítima de queda de escadas. Assistida no local, foi intubada orotraquealmente e transportada ao Serviço de Urgência. Realizou tomografia computorizada de crânio que evidenciou hematoma subdural agudo. Não apresentava outras lesões traumáticas ou sinais de hemorragia ativa na admissão, mas foi feita colheita de sangue para ROTEM ® . Durante a craniotomia, apresentou instabilidade hemodinâmica e sinais de coagulopatia. Os resultados do primeiro ROTEM ® evidenciaram ausência de formação de coágulo, e o suporte transfusional foi iniciado. Houve melhoria clinica, e o ROTEM ® pós-transfusão mostrou melhoria na formação de coágulo. Admitida na Unidade de Cuidados Intensivos, faleceu 24 horas após o trauma inicial, por lesão neurológica irreversível. A identificação precoce da coagulopatia associada ao trauma é essencial, evitando a deterioração na abordagem inicial, contribuindo para um melhor prognóstico.

Resumo Introdução: A videolaringoscopia no doente acordado pode ser útil na abordagem da via aérea na anestesia do doente com obesidade mórbida. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficiência do videolaringoscópio na intubação traqueal destes doentes. Material e Métodos: Este estudo, observacional e prospetivo envolveu 32 doentes propostos para cirurgia bariátrica. Após sedação e anestesia das vias aéreas superiores procedemos à intubação traqueal com o doente sedado mas colaborante e com recurso à videolaringoscopia. Suspenderíamos o procedimento se ultrapassássemos as três tentativas de intubação traqueal, se ocorresse gagging ou tosse severa ou se fosse impossível a visualização das cordas vocais. Resultados: A taxa de sucesso registada foi de 97%. Vinte e nove doentes foram intubados na primeira tentativa (91%), um na segunda tentativa (3%) e um na terceira tentativa (3%). Só um doente não tolerou o procedimento. Conclusões: O uso do videolaringoscópio no doente acordado deve ser considerado uma ferramenta útil no manejo da via aérea do doente obeso.

Introdução: A resposta a fluidos endovenosos é um conceito fundamental na abordagem da fluidoterapia perioperatória, integrando a maioria dos protocolos de fluidoterapia dirigida por objectivos (goal-directed therapy). Pode ser avaliada de modo não invasivo utilizando ecocardiografia transtorácica, nomeadamente medindo a variação do integral de velocidade-tempo transaórtico com a manobra de elevação passiva dos membros inferiores (∆VTIA o PLR). Este é o parâmetro ecocardiográfico mais validado em pacientes sob ventilação espontânea, mas outros autores sugerem a avaliação da veia cava inferior (VCI) com esse propósito. Conclusões: A avaliação da VCI por ecocardiografia transtorácica não se revelou adequada para avaliar a resposta a fluidos em indivíduos ASA 1 e ASA 2 sob ventilação espontânea. À luz dos resultados obtidos sugere-se cautela na utilização de índices da VCI para guiar a fluidoterapia em pacientes não críticos sob ventilação espontânea.

Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e Referenciação de Anestesiologia

Todos aqueles designados como autores devem cumprir os quatro critérios para autoria, e todos aqueles que cumprem os quatro critérios devem ser identificados como autores. Os colaboradoresque não cumpram os quatro critérios para autoria mas que tenham contribuído para o estudo ou manuscrito, deverão ser reconhecidos na secção de Agradecimentos, especificando o seu contributo. Cada manuscrito deve ter um “Autor Correspondente”. Porém, todos os autores devem ter participado significativamente no trabalho para tomar responsabilidade pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. O autor correspondente deverá obter permissão por escrito de todos aqueles que forem mencionados nos agradecimentos. Autores são aqueles que: 1) Têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo, 2) Participam na análise e interpretação dos dados; 3) Participam na redacção do manuscrito, revisão de versões e revisão crítica do conteúdo; aprovação da versão final; 4) Concordam que são responsáveis pela exactidão e integridade de todo o trabalho.

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Revista da SPA Vol.26 N.º4 - 4º Trimestre de 2017

Apesar do avanço na tecnologia e na saúde, e apesar de atualmente estar equiparada ao 5º sinal vital, a dor não deixa de ser subjectiva, sendo por isso subestimada e sub tratada.  Com implicações em tantas doenças, o tratamento da dor deve ser uma prioridade e a prevenção da sua cronicidade, uma preocupação. Só deste modo se podem reduzir as comorbilidades associadas ao seu tratamento e os gastos associados. Este trabalho tem como objectivo realçar a incidência de dor crónica pós cirúrgica (DCPC), para que a magnitude do problema venha a ter maior visibilidade. Consistiu na pesquisa de artigos na PubMed, usando as palavraschave "Dor crónica pós cirúrgica", "epidemiologia dor crónica pós cirúrgica", "gastos associados a dor crónica". Deu-se preferência a artigos publicados nos ultimos 5 anos e acrescentou-se ainda artigos com interesse científico pela sua novidade ou impacto na área.  A DCPC, definida como uma "dor que surge após cirurgia e que tem duração de pelo menos 2 meses", tem uma incidência variavel, mas crescente, pois o número de cirurgias aumenta anualmente e tanto pode estar associada a cirurgia major, como a cirurgias menos invasivas. A incidência descrita de dor crónica após cirurgia major está entre os 20% - 50%, sendo que nas cirurgias menos invasivas, como a reparação de hérnia inguinal ou a cesariana, a incidência de DCPC ronda os 10%. Se pensarmos que a incidência de DCPC é aproximadamente 10%, e que anualmente em Portugal são realizadas aproximadamente 900 mil cirurgias major, 90 mil doentes poderão vir a ter dor crónica. É, no entanto, uma síndrome dolorosa ainda negligenciada e subvalorizada, com repercussão negativa na vida diária de muitos doentes e com grandes custos associados resultando numa sobrecarga para o Sistema Nacional de Saúde.

Introdução: Os tumores hipofisários são os tumores intracranianos mais frequentes. Dada a anatomia complexa da região, a cirurgia transesfenoidal possui um risco substancial de complicações. Caso Clínico: Mulher proposta para excisão de adenoma hipofisário por via transesfenoidal. Durante a cirurgia ocorreu hipotensão súbita, devido a hemorragia arterial, tendo-se contabilizado 1500 mL de sangue no aspirador. Foi ativado de imediato o protocolo de hemorragia massiva e a hemorragia foi rapidamente controlada. Às 48 horas de pós-operatório a tomografia computorizada crânioencefálica demonstrou extenso enfarte isquémico do território da artéria cerebral posterior esquerda com afetação do tronco cerebral e mesencéfalo. Conclusão: A abordagem transesfenoidal do tumor hipofisário, apesar de ser menos invasiva e ter resultados promissores, pode também estar associada a complicações graves.

Perioperative management of the elderly is an extensively debated issue. We aimed to determine the postoperative quality of recovery in very old patients submitted to neoplastic curative surgery. An observational, prospective study was conducted including patients undergoing curative neoplastic surgery and admitted to the PACU. The Revised Cardiac Risk Index (RCRI) was applied. Very old patients (VOP) were considered for patients >80 years old. Vulnerability was evaluated using the Clinical Frailty Scale. Frailty was defined as a score≥4. The WHODAS 2.0 was used to assess preoperative disability, which was defined as a score≥25%. EuroQol5 dimensions (EQ-5D) was used to measure quality of life before surgery. The Postoperative Quality of Recovery Scale was used at baseline (up to 14 days before surgery) and after surgery at minute 15, 40 and days 1 and 3, evaluating recovery in several domains. Recovery was defined as return to baseline values in each domain (physiologic, nociceptive, emotional, functional and cognitive). The Mann-Whitney, Chi-square or Fisher’s exact test were used for comparison. Of 148 patients, 12% were VOP, who had higher ASA physical status (p=0.002) and higher RCRI scores (p<0.001).VOP presented more problems at mobility (p=0.005), self-care (p=0.002) and usual activities (p=0.004), with the majority presenting frailty (p=0.032) and disability (p=0.007). Recovery was similar at all time points in every domain, except in the nociceptive domain at day 1 (p=0.042). VOP had higher RCRI scores and presented more often with frailty, disability and limitations in EQ-5D. Nonetheless, in this study, they presented complete recovery with a frequency comparable to the other patients.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento de diagnóstico e tratamento cada vez mais utilizado. Apesar de raras, algumas complicações decorrentes desta técnica podem ter consequências graves para o doente, exigindo deteção precoce e a abordagem sistematizada pelo anestesista. O caso clínico apresentado refere-se a uma doente de 47 anos submetida a CPRE eletiva por coledocolitíase, sob sedação com propofol. O exame é complicado por falso trajeto duodenal que conduz a um quadro de pneumotórax bilateral, enfisema subcutâneo, pneumoperitoneu e pneumomediastino com necessidade de intubação orotraqueal emergente e abordagem das referidas complicações. A doente foi transferida para a unidade de cuidados intensivos para vigilância sob medidas conservadoras. Houve necessidade posterior de intervenção cirúrgica por sépsis com ponto de partida abdominal. Neste artigo pretende-se enfatizar a importância da presença do anestesista durante a CPRE, revendo a abordagem do doente perante um quadro clínico raro e com implicações importantes na morbimortalidade.

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