Repositório RCAAP

A abordagem da via aérea dos doentes é uma competência nuclear da nossa especialidade e como tal tem sido objeto de uma preocupação na formação e no treino fundamentais para uma adequada prática clinica, sustentada em documentos que ajudam a criar padrão na prática clinica adequado e segura.   É propósito da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia - SPA, o apoio a iniciativas que se relacionem com o estudo, reflexão, formação e criação de documentos orientadores na organização ou regulação da nossa prática clínica, nomeadamente no que se refere à abordagem da via aérea. Nesse sentido tem incentivado e apoiado diversas iniciativas como cursos ou workshops, associados aos cursos anuais do Centro Português do Comité Europeu para a Educação em Anestesiologia (CEEA) e atividades peri-congresso anual da SPA, entre outras. Em 2008 foi criado o Grupo de Trabalho de Via Aérea Difícil da SPA que tem sido responsável pela realização de cursos de abordagem e manuseio da via aérea de que são exemplo o Curso Via Aérea Difícil ou o de Fibroscopia da Via Aérea.   Em agosto de 2014 por iniciativa do Grupo de Trabalho de Via Aérea Difícil e com o apoio da Direção da SPA, foi lançado o desafio de elaborar os primeiros consensos em via aérea difícil para Portugal. Estes consensos pretendem ser mais do que uma simples importação e tradução de diferentes algoritmos de sociedades científicas mundiais de reconhecido valor e mérito. Tendo como base o estado da arte acerca da abordagem da via aérea e os consistentes documentos existentes de sociedades científicas como a Difficult Airway Society (DAS), American Society of Anesthesiologists (ASA), European Airway Management Society (EAMS), etc. bem como importante bibliografia acerca do tema, procurou-se elaborar um documento que possa refletir uma adaptação às realidades e prática da anestesia portuguesa. Em paralelo foi realizado um esforço para criar um registo único de via aérea difícil, para adultos e crianças, que ao incluir informação considerada imprescindível acerca da abordagem da via aérea, permita construir uma base de dados que possa constituir um apoio sólido à reflexão acerca da nossa prática anestésica, no que respeita à abordagem da via aérea. Estudos recentes, nomeadamente os realizados no Reino Unido (4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society - NAP4) demonstram que a ocorrência de problemas na abordagem da via aérea se relaciona com os operadores envolvidos e o seu nível de performance, bem como com as linhas de atuação previstas e os materiais que nelas se incluem para cumprir o objetivo definido. Nos últimos anos tem-se verificado um desenvolvimento de dispositivos que ajudam a uma mais segura, consistente e adequada abordagem da via aérea de que são exemplo os dispositivos supraglóticos, laringoscópios, videolaringoscópios, fibroscópios, etc. sendo a elaboração de recomendações e guidelines na abordagem de via aérea como noutras áreas, uma tentativa de uniformizar e integrar práticas de atuação, materiais disponíveis e níveis de formação e experiência, com o objetivo de melhorar as condições em que essa abordagem é realizada e, com isso, melhorar o “outcome” dos doentes. Os consensos são recomendações práticas que agrupam informação científica publicada, opinião de peritos ou dados clínicos e destinam-se aos colegas, com o objetivo de os ajudar na tomada de decisões no que à abordagem da via aérea diz respeito, tendo presente que a aplicação destas recomendações não são garante de resultados específicos e podem ser adaptadas ou modificadas atendendo a limitações ou situações fundamentadas. Devem ficar sujeitas a revisões periódicas, tendo em atenção a evolução da medicina e da anestesia e a avaliação dos resultados obtidos da sua própria aplicação ou aplicabilidade. A existência de recomendações possibilita a uniformização de linguagem, objetivos, prática clínica e materiais a utilizar perante determinados cenários de abordagem da via aérea. Os registos serão memória e partilha de experiências, sempre importante para a evolução dos cuidados prestados Com a publicação destes consensos pretende-se dar um contributo para uma evolução, conscientes de que é apenas um passo significativo na segurança e na qualidade dos cuidados de anestesia prestados aos nossos doentes.   Conscientes do muito que ainda há a fazer, existe também a satisfação pela possibilidade de se ter mobilizado um vasto grupo de colegas para este contributo de criação de um documento, em português, que faça a síntese do que pode ser uma abordagem estruturada da via aérea.

Os consensos na gestão clínica da via aérea em anestesiologia pretendem disponibilizar informação, baseada na evidência atual ou, na falta desta, na opinião de peritos, no que respeita à abordagem da via aérea difícil previsível ou não previsível. Reforçamos a importância da avaliação da via aérea e da identificação de potenciais problemas que possam condicionar dificuldade na sua abordagem e a adoção de uma estratégia segura que permita identificar e responder em crescendo de intervenção às dificuldades encontradas. Na impossibilidade de intubação traqueal (não intubo) otimizada e limitada a 4 tentativas, da impossibilidade de ventilar e oxigenar (não oxigeno) após 3 tentativas de usar um dispositivo supraglótico ou de uso de máscara facial inicialmente adequada é importante realizar, em tempo útil, uma cricotirotomia para assegurar oxigenação. As situações clínicas de exceção só com planos simples, conhecidos por todos e regularmente treinados e adaptados à nossa atividade clinica podem assegurar melhores "outcomes". O registo destes eventos e a informação ao nosso doente da dificuldade encontrada e modo com foi resolvido o problema é essencial e constitui ainda um desafio a alargar a uma base nacional.

Congresso da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia – Comunicações Científicas 2016   O Suplemento à Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) vai incluir a seleção das comunicações científicas submetidas ao Congresso da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia 2016. Este ano foram submetidas ao Congresso 213 submissões, (Tabela 1).   Tabela 1. Distribuição das comunicações científicas ao Congresso da SPA Ano Submissões Pósters n(%) Estudos clínicos e similares (%) Casos clínicos  (%) Miniposters n (%) 2011 215 122 (57) 46 54 NA 2012 185 115 (62) 56 44 NA 2013 195 96 (49) 68 32 NA 2014 223 134 (60) 60 40 55 (25) 2015 226 125 (55) 66 34 65 (29) 2016 213 139 (65) 63 37 33 (15)   A maioria dos resumos foram submetidos na categoria de Prática baseada na evidência e melhoria da qualidade (54), anestesia regional (19), Equipamentos e Monitorização (18) e anestesia Obstétrica (14). Nestas categorias estão mais de 50% dos resumos submetidos. As categorias com maior percentagem de aceitação de posters foram: Prática baseada na evidência e melhoria da qualidade, Reanimação e Medicina de Emergência, Educação, Investigação e Apresentações, Farmacologia, Anestesia regional e Anestesia ambulatória todas com mais de 75% de taxa de aceitação relativamente ao total de submissões em cada grupo. Os estudos clínicos e similares representaram 63% do total das comunicações aceites como posters. Ao analisar a proveniência dos diferentes resumos aceites podemos observar que estes provêm de grandes centros hospitalares sobretudo das áreas metropolitanas do Porto e de Lisboa que em conjunto contam com cerca de 63% dos resumos aceites mas os resumos aceites provêm de inúmeros hospitais dispersos pelo país o que consideramos representa um interesse global pela atividade científica.   Tal como é habitual, foram selecionadas para apresentação oral as comunicações científicas melhor pontuadas, num total de dez que incluem os dois melhores casos clínicos pontuados pelos revisores. Estão devidamente identificadas na Revista. Haverá uma sessão para apresentação e discussão destas comunicações. A apresentação de comunicações livres faz parte do programa do congresso e pretende-se que possa ser um palco importante para discussão dos diferentes trabalhos apresentados, esperando –se que a discussão seja obviamente construtiva e pedagógica. A presença dos colegas quer nesta sessão (sábado, dia 12, pelas 8h30), quer durante a apresentação regular dos posters (horário de almoço, 13h00-14h00) gostaríamos que fosse participada e como já vem sendo habitual permitisse a troca de ideias e a crítica construtiva e pedagógica.   O trabalho melhor pontuado este ano receberá um prémio e os trabalhos melhor pontuados que consigam ser publicados na Revista da SPA, revistas indexadas terão disponível uma inscrição no Congresso da Sociedade ou em Congresso Europeu. Esta iniciativa tem como objetivos claros, por um lado premiar a excelência e os melhores trabalhos, incentivando a qualidade científica e valorizando a competição, mas também apresenta-se com o objetivo de que os trabalhos apresentados possam ter continuidade e possam ser escritos de modo a virem a ser publicados em revistas que permitem uma maior divulgação e prestígio e implicam o reconhecimento de que o trabalho foi sujeito a uma submissão e ficou exposto a um leque de editores e revisores peritos na área de investigação.   A categoria de “mini-posters”, introduzida no ano de 2014, resultou na aceitação de 33 trabalhos. Os mini-posters destinam-se a proporcionar a oportunidade a colegas ou a serviços de apresentarem casos ou novos procedimentos ou técnicas que apesar de não serem originais ou inovadores, constituem, no domínio do serviço, ou do hospital ou mesmo do nosso país, casos ou procedimentos que são raros ou novos ou diferentes da prática usual. Não se tratando de investigação propriamente dita, estas comunicações serão apresentadas em formato mais pequeno e não serão objeto de uma apresentação e discussão formal perante moderadores. Os seus autores devem procurar estar junto dos seus trabalhos durante os intervalos de café e os congressistas são encorajados a visitar e discutir estes mini-poster.   A disponibilidade dos posters e mini-posters, este ano, durante o congresso vai ser diária. Disto resulta que cada comunicação irá permanecer um só dia em exposição com exceção das selecionadas para comunicação oral.   O Grupo de Revisores, este ano, foi alargado a novos elementos num processo normal de renovação. Os critérios de seleção mantiveram-se similares aos dos anos anteriores. O grupo de trabalho dos revisores fez um trabalho voluntário e procurou-se garantir que o processo fosse eficiente e equilibrado. Agradecemos publicamente o trabalho dos colegas que integram a Comissão Científica de revisão de Resumos da SPA, cujos nomes são indicados abaixo e que reviram as comunicações submetidas. A sua colaboração vai ser estendida à moderação das apresentações dos posters e das comunicações orais, é fundamental para que se mantenha o fundamento pedagógico do processo de apresentação de resumos ao Congresso.   Mais uma vez, os nossos parabéns vão para os autores que com o seu esforço conseguiram valorizar esta componente do Congresso da SPA. A investigação em anestesiologia está ativa como demonstram estes resultados. A maioria dos primeiros autores das comunicações são internos. Na verdade é para eles que vai grande parte da nossa atenção, e é a pensar na sua formação que os revisores avaliam as comunicações e que todo este processo é conduzido com evidentes preocupações pedagógicas. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, o seu Congresso Anual e a sua Revista, mantêm o compromisso de dedicar espaço e atenção à atividade científica dos seus membros. Mantemos a vontade de que o Congresso seja um importante fórum para a divulgação dos estudos científicos que se vão desenvolvendo nos diferentes serviços e a vontade de que seja possível não só sua divulgação e discussão, mas que ocorra a promoção de mais e melhor investigação.   Agradecemos à Skyros pela dinâmica na organização do evento e, neste particular, ao trabalho de secretariado imprescindível na gestão das comunicações. O trabalho de edição e impressão do Programa e do Suplemento da Revista ao Congresso esteve a cargo da Letrazen cuja colaboração e empenho foram igualmente indispensáveis ao sucesso do evento.       Fernando Abelha Pedro Amorim Paulo Sá Rodrigues António Augusto Martins Rosário Órfão     Grupo de Revisores para o Congresso da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia 2016 António Augusto Martins (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra) Carlos Correia (Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães) Conceição Soares (Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada) Cristina Ramos (Hospital Santa Marta, CHLC, Lisboa) Daniela Figueiredo (Hospital de Santo António, CHP, Porto) Fernando Abelha (Centro Hospitalar S. João, Porto) Filipa Lança (Hospital Santa Maria, CHLN, Lisboa) Hugo Vilela (Hospital Santa Maria, CHLN, Lisboa) Joana Carvalhas (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra) João Viterbo (Centro Hospitalar S. João, Porto) Jorge Reis (Hospital da Arrábida, Vila Nova de Gaia) José Miguel Pêgo  (Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho, Braga) Leonor Bettencourt (Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira, Angra do Heroísmo) Mafalda Martins (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra) Manuel Vico Ávalos (Centro Hospitalar Tondela – Viseu)  Mara Vieira (Hospital Dr. Nélio Mendonça – Funchal) Marta Guinot (Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira, Angra do Heroísmo) Patrícia O'Neill (Hospital Beatriz Ângelo, Loures) Paulo Sá Rodrigues (Hospital Fernando da Fonseca, Lisboa) Pedro Amorim (Hospital de Santo António, CHP, Porto) Susana Cadilha (Hospital de Santa Marta CHL Central, Lisboa) Suzana Parente (Hospital São Franscisco Xavier, CHL Ocidental, Lisboa)  

Seleção de 8 estudos clínicos e 2 Casos Clínicos.

Conjunto de posters aceites para o Congresso SPA 2016.

Ao aceitar o convite do Dr. Lucindo Ormonde para o substituir no cargo de Editor da Revista da SPA fi-lo na convicção que este cargo representará o trabalho de uma equipa que, de forma empenhada, quer contribuir para a manutenção e desenvolvimento de uma publicação científica representativa da comunidade anestésica portuguesa. O Conselho Editorial sofreu algumas alterações no sentido de dar oportunidade a novos colegas para participarem nesta nova etapa da vida da Revista. O meu agradecimento à Direção da SPA, e em nome do Conselho Editorial, pelo seu voto de confiança. O contributo tem de ser de todos. A crítica construtiva é necessária, pelo que, apelo aos colegas à sua participação ativa através da página web da Sociedade. Neste sentido, seria importante o desenvolvimento, no conteúdo da publicação, da secção de “Correspondência” para a promoção aberta e informativa do debate de ideias sobre artigos publicados - algo que é comum em outros periódicos com estas características. O presente número inclui: - Um artigo de revisão sobre Farmacologia Cardiovascular (1ª parte), nomeadamente nas suas implicações clínicas e controvérsias (ex. bloqueadores adrenérgicos beta ou estatinas). - Dois casos clínicos. Um caso de retenção de fragmento de cateter epidural e outro de uma hemorragia massiva não-expectável em doente portador da síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber. O próximo número tem características específicas pois contém os resumos dos trabalhos aceites para o Congresso Nacional da SPA Por último, a empresa responsável pelo “design” da Revista sugeriu a introdução de elementos estéticos novos que espero sejam do agrado dos leitores.

O progressivo envelhecimento da população nos países desenvolvidos originou uma elevada prevalência de doentes medicados com fármacos de ação cardiovascular. Os anestesiologistas devem conhecer as indicações e interações terapêuticas entre estes fármacos e os da anestesia. A evidência disponível permite falar de farmacologia da proteção miocárdica. As guidelines atuais seguem os estudos que apresentam melhores resultados relativamente aos fármacos a introduzir, manter ou suspender no perioperatório.

O Síndrome de Klippel Trenaunay Weber (SKTW) é uma doença congénita rara caracterizada por hemangiomas cutâneos, hipertrofia óssea e dos tecidos moles e anomalias venosas e/ou linfáticas associadas a malformações arterio-venosas e coagulopatia.  Na literatura  estão descritos cerca de 1000 casos, dos quais apenas 12 incluem abordagem anestésica. Os autores descrevem o caso clínico de um doente com o diagnóstico de SKTW submetido a aneurismectomia da artéria femoral superficial direita e  bypass femoro-popliteu, sob anestesia geral balanceada complicada de hemorragia massiva (perda sanguínea total de 8050 mL, em contraste com os 500-1000 ml estimados), com origem em displasia vascular do membro inferior. Os autores pretendem discutir a abordagem agressiva de uma hemorragia massiva, nomeadamente a utilização de cell-saver e sistemas de infusão rápida de soros ( Level 1 ® ).

A retenção da ponta do cateter epidural como complicação da anestesia regional é rara, mas implica um reconhecimento rápido e uma conduta adequada. Doente do sexo masculino, 48 anos, classificação do estado físico da American Society of Anesthesiology II, com antecedentes de Asma persistente moderada medicada, proposto para artrodese do tornozelo esquerdo por necrose asséptica do astrágalo. Submetido a bloqueio subaracnoideu, por técnica sequencial, com kit BD DurasafeTM plus. Dificuldade na progressão do cateter epidural e manobras do cateter pela agulha levaram a quebra da extremidade do cateter (< 5 mm) No pós-operatório, realização de ressonância magnética cervico-dorso-lombar sem visualização da parte retida do cateter e ausência de sinais de fístula de líquido cefalorraquidiano, de hematoma medular/epidural ou de outra alteração. Optou-se por vigilância clínica com atitude conservadora. O doente foi seguido durante 36 meses, sem relato de complicações neurológicas.

O presente número da Revista contem os resumos das 115 comunicações científicas seleccionadas para apresentação no Congresso da SPA em 2012. Antes do mais queremos salientar que a autoria destas comunicações implica várias centenas de anestesiologistas e demonstra o interesse que os anestesiologistas têm pela sua sociedade, pelo seu congresso e pela actividade científica. Apesar dos tempos de crise que a sociedade portuguesa enfrenta e de uma situação da medicina nos hospitais públicos em que a actividade científica não vê aumentar o reconhecimento da sua importância, é de assinalar que se continue a verificar um interesse grande pela realização de estudos clínicos e pela preparação de comunicações científicas. É interessante aliás realizar uma comparação com 2011. No ano passado foram submetidas 215 comunicações e aceites 122; este ano foram submetidas 185 e aceites 115, sendo que o número de comunicações aceites é semelhante. Em percentagem todavia, em 2011 a taxa de aceitação foi de 57% enquanto que este ano foi de 62%, uma clara subida. Este valor, 62%, aproxima-nos da taxa de aceitação observada em congressos internacionais. Também a pontuação média atribuída na avaliação subiu de 51±12 para 54±11, sendo importante referir que a os revisores foram practicamente os mesmos Mais importante e marcante, é a natureza das comunicações aceites. Em 2011 54% foram casos clínicos, enquanto que este ano os casos clínicos representam apenas 44%. Aumentou pois de modo significativo a percentagem de estudos, a qual este ano é claramente maioritária, com 56%. No que respeita á natureza dos estudos aceites também se observa uma evolução interessante.   Em 2011 27% eram estudos de revisão ou retrospectivos e apenas 19% eram estudos prospectivos (em 2 comunicações não foi possível aplicar nenhuma destas classificações); este ano 21% são retrospectivos, 22% prospectivos e 10% estudos que envolvem questionários ou simulação. O processo de revisão deve também ser aqui recordado. Recebidas as 185 submissões, foram destas efectuadas cópias desprovidas da identificação dos autores e das respectivas instituições. Cada comunicação foi enviada para 3 revisores independentes, os quais desconheciam a identidade uns dos outros, bem como dos autores. Os revisores são todos anestesiologistas com experiência de apresentação de comunicações em congressos internacionais, ou com experiência de investigação e publicação científica. Um total de 15 revisores participou no processo de avaliação, cada um revendo mais de 35 comunicações. A avaliação de cada comunicação compreendia a soma da pontuação, de zero a 25, em cada um de quatro itens: originalidade da ideia e apresentação, adequação da metodologia e desenho do estudo, resultados e qualidade da sua apresentação e relevância  dos comentários e discussão. Foram aceites para apresentação no Congresso as comunicações que obtiveram uma pontuação média igual ou superior a 50. Nos casos em que os revisores reconheciam uma a comunicação como oriunda do seu serviço ou, através do conteúdo, detectavam a identidade dos autores, declaravam um “conflito de interesse” e abstinham-se da avaliação dessa comunicação. Todas as comunicações foram avaliadas por um mínimo de dois revisores. Neste ponto queremos fazer algumas considerações sobre as comunicações não aceites para apresentação no congresso, nomeadamente com o objectivo de fornecer aos seus autores, algumas explicações. As comunicações não aceites foram 70 e a sua pontuação média foi de 43 valores. Destes, 63 eram casos clínicos. Na sua maioria trata-se de casos em que se procedeu á anestesia de um paciente com uma condição pouco frequente, cujo manejo segue as regras de boa prática e nos quais nada de inesperado acontece. Compreendemos bem que o manejo destes casos seja estimulante, sobretudo para os jovens em treino envolvidos, os quais sempre se empenham na preparação do doente, no estudo da patologia e na condução peri-operatória. Todavia a apresentação desses casos no congresso da sociedade pouco acrescenta em conhecimento, nomeadamente quando comparada com a informação que se obtém em fontes de fácil acesso, como sejam os livros de texto. Se todo o material submetido fosse aceite, os participantes no congresso seriam inundados com informação excessiva que iria diluir aquela que é relevante e comprometeria o sucesso das sessões de discussão de comunicações. Parece-nos mais importante tentar garantir um padrão de qualidade baseado numa fasquia mais exigente e proporcionar ao congresso e aos congressistas um produto de qualidade. Claro que esta opção implica a frustração de muitos autores, sobretudo jovens, cujo esforço e trabalho não parecem merecer reconhecimento. A esses autores “rejeitados” queremos deixar estas palavras de explicação, mas sobretudo uma mensagem de estímulo de modo a que não deixem de tratar os seus casos e sobretudo de os enviar para avaliação. Este é também um processo de aprendizagem que compensa, pois acaba por resultar numa melhor qualidade e num nível mais elevado de exigência com o que cada um faz. Neste ponto importa chamar a atenção para o facto de mesmo assim haver 50 comunicações aceites que são casos clínicos, o que significa que o número de casos clínicos aceites (50) foi próximo do número de recusados (62). Fica assim garantida a apresentação e discussão pública de muitos casos interessantes cujo conhecimento e debate decerto enriquecerão os congressistas. Ainda no que respeita a comunicações não aceites, falta referir que sete eram estudos clínicos, dois dos quais prospectivos, 4 retrospectivos e um observacional. O motivo para a não aceitação destas comunicações foi sobretudo a escassez de resultados fornecidos no resumo e um desenho do estudo em que não ficava claro o motivo pelo qual o estudo era realizado ou os seus objectivos. Qualquer estudo deve começar com uma pergunta clara e bem definida e com uma metodologia adequada, nomeadamente com a definição dos métodos utilizados na análise dos resultados. E, claro, os resultados devem ser apresentados, pois só a sua análise permite conclusões. Tal como é habitual, foram seleccionadas para apresentação oral as melhores comunicações científicas. Este ano introduzimos uma inovação no seu processo de selecção. Da revisão inicial efectuada por cada um dos cinco grupos foi elaborada uma lista em que as comunicações foram ordenadas pelo valor obtido na pontuação. A partir desta lista foi elaborada uma lista das 20 comunicações melhor pontuadas. Estas comunicações foram analisadas pelos revisores a quem foi pedido que as ordenassem por ordem decrescente de “qualidade”. Feita a média destas avaliações obteve-se a lista do que consideramos ser as oito melhores comunicações, as quais serão objecto de apresentação oral numa sessão especial do congresso e de destaque na Revista. Trata-se de um processo que implica alguma subjectividade, mas que nos parece mais justo do que o anteriormente usado. É claro que ficaram de fora desta selecção alguns estudos de muita qualidade, que alguns revisores valorizaram muito.   O leitor irá encontrar ao longo das 115 comunicações que se seguem numerosos motivos de interesse e um conjunto de temas variado e rico. Trata-se de um bom retrato da nossa especialidade e da nossa prática. São mais numerosos os estudos e casos relacionados com a anestesia propriamente dita, mas há também incursões interessantes em áreas mais específicas como o tratamento da dor, a analgesia obstetrica ou a medicina de emergência e os cuidados intensivos. Há trabalhos interessantes analisando actividades de formação com recurso a simuladores, uma realidade cada vez mais importante na nossa especialidade.  Há vários estudos envolvendo questionários e a análise da opinião de doentes, de cirurgiões e de enfermeiros. Alguns estudos avaliam anestesiologistas numa análise critica da nossa própria prática que nos parece importante. Merecem referencia os estudos que se preocupam com morbilidade, mortalidade e outcome, Há estudos que incidem sobre aspectos do resultado da intervenção cirúrgica sobre os quais a nossa pratica possa ter impacto, o que é uma abordagem importante. Vários estudos analisam populações largas de doentes, seja no âmbito dos cuidados pós-anestésicos ou no contexto de tipos de cirurgia major específicos, como sejam a revascularização do miocárdio ou os transplantes. Há vários exemplos de estudos prospectivos controlados de metodologia bem desenhada, com aprovação pelas autoridades competentes e consentimento dos doentes, segundo as boas prátcias, acompanhados de análises estatísticas adequadas. Nos estudos de natureza retrospectiva nota-se uma grande preocupação com a metodologia e uma qualidade que é claramente superior em relação a anos anteriores. Aliás, dos oito melhores estudos, metade são retrospectivos. A todos os autores queremos dirigir uma palavra de encorajamento no sentido de considerarem a publicação dos seus trabalhos, numa versão desenvolvida, nas páginas desta Resvista ou em outros fóruns da especialidade.   Nada disto seria possível sem algumas colaborações dedicadas, Assim, uma palavra muito especial de reconhecimento pelo trabalho da empresa SKYROS - Congressos. Foi impecável o seu o trabalho competente e dedicado na gestão de todos os passos relacionados com as comunicações científicas. Também a qualidade do trabalho de produção da Revista, a cargo da Letra Zen, e o empenho com que foi realizado, merecem um agradecimento especial.   Queremos também agradecer publicamente o trabalho dos colegas que reviram as comunicações, cujos nomes são indicados abaixo. Tiveram que o fazer num curto período de tempo e com sacríficios pessoais, mas fizeram-no com dedicação e zelo. A sua colaboração, que se estenderá á moderação da apresentação dos posters, tem subjacente um grande interesse pela actividade científica, uma grande motivação no sentido de contribuir para a melhoria quantitativa e qualitativa da produção científica da anestesiologia portuguesa e um grande sentido pedagógico.   As últimas palavras vão para os autores das comunicações. Congratulamo-nos com a forte participação numa das vertentes mais importantes do nosso congresso e endereçamos aos autores um agradecimento pelo interesse na vida da Sociedade e felicitações pela qualidade do seus trabalhos. Sabemos que a maioria dos primeiros autores das comunicações são jovens internos: é para eles que vai grande parte da nossa atenção, é a pensar na sua formação que os revisores avaliam as comunicações e que todo este processo é conduzido. A Sociedade Portuguesa de Anestiosologia, o seu Congresso e a sua Revista, mantêm o compromisso de dedicar espaço e atenção á actividade científica dos seus membros. Nestes tempos difíceis é ainda mais importante investir em formação e em qualidade, melhorar o nível científico da especialidade e com isso os níveis de exigência. Quanto mais e melhor estudarmos e reflectirmos e analisarmos a nossa prática, melhores os cuidados prestados, maior a segurança, melhor o “outcome”.

Resumos / Abstracts ao Congresso SPA 2012

Exmo/a Colega O conhecimento de um documento emanado pela ERS sobre a reorganização hospitalar em que são colocados em causa os serviços de anestesiologia, vem colocar questões muito graves sobre quem é protagonista de determinadas opiniões. Consideram-se peritos indivíduos reconhecidos pelo conhecimento dos assuntos em causa, capacidade de reflexão sobre os mesmos e de emissão de juízos bem sustentados na evidencia científica ou no mínimo de uma experiência consolidada com substância intelectual. A frase gratuita que surge no documento, e que levantou á onda de repulsa por parte dos anestesiologistas e de outros sectores que também estranharam esta individualização, perfeitamente descontextualizada e parecendo um favor prestado a alguém, ensombra de forma grave técnica e ética o mesmo. Põe em causa a organização dos serviços de anestesiologia na estrutura hospitalar, mostrando uma ignorância profunda sobre organização hospitalar e pondo em causa a validade sobre muitas outras afirmações emanadas pelo documento. Não procurando aqui pormenorizar a discussão, pois a mesma está a ser desenvolvida a todos os níveis possíveis, colocando em causa a dita opinião, consciencializemos a nossa cidadania enquanto portugueses, técnicos de saúde e eventuais usufrutuários de cuidados médicos. Não existe lugar para medos esperando que tudo passe, e que isto tudo não passe de um pesadelo recuperando-se ideias da idade média. Existe sim a obrigação de cada um de nós saber em que mundo queremos viver e de assumir as suas responsabilidades.

O presente número da Revista da SPA inicia a sua escrita segundo o Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa. Este acordo entrou em vigor em 13 de Maio de 2009 com um período de transição de seis anos para Portugal. Esta decisão prende-se com duas ordens fatores: a necessidade de implementar o que está em lei e o envio de trabalhos para submissão redigidos, quase exclusivamente, em sintonia com o Acordo.   A edição deste número continua a revisão sobre Farmacologia Cardiovascular (2ª parte) na vertente dos diuréticos e vasodilatadores. Apresentam-se duas revisões adicionais: - Uma, sobre o potencial terapêutico dos canabinóides sintéticos e o reconhecimento de recetores específicos no sistema endocanabinóide com aplicabilidade clínica na terapêutica da dor aguda e crónica. - Outra, sobre as mucopolissacaridoses. Um grupo heterogéneo de doenças hereditárias por deficiência de enzimas do metabolismo dos glicosaminoglicanos com evolução crónica e sistémica prevalente na idade pediátrica. A anestesiologia pediátrica é revista num contexto histórico em Portugal. Esta temática histórica vai ter continuidade em próximos números e deseja-se que constituam registos da nossa memória anestesiológica. Este assunto terá um tratamento mais desenvolvido no próximo número. No programa do Congresso Anual da SPA decorreu em regime de pré-congresso a Reunião de Formação & Ensino. Neste número da Revista damos a conhecer os resultados desta reunião cujo resumo foi elaborado pelos seus promotores. Este tema de “Formação & Ensino” é, particularmente, importante para a nossa especialidade. A aplicação do Decreto de Lei aprovado no Diário da República de Janeiro de 2011 (1ª série, nº 18-26 de Janeiro de 2011, portaria 49/2011) vem equiparar, em duração da formação, a especialidade de Anestesiologia ao que se verifica na maioria dos países europeus. Este projeto de alteração e revisão do programa de formação em Anestesiologia foi enviado ao CNE em Junho de 2004. Desde então foi alterado e revisto sucessivamente, pela persistência e esforço das sucessivas direções do Colégio da Especialidade, que culminou no documento atual.     Importa pois refletir sobre a qualidade da formação ministrada e os novos desafios ou complementaridades a que a especialidade tem de estar atenta. Algumas das reflexões inseridas no referido texto estão em linha com as preocupações atuais relativas à relevância dos fatores humanos no desempenho das equipas, na prevenção do erro médico e segurança do doente. A análise destes fatores (ex. liderança, comunicação e trabalho de equipa) que poderemos designar como competências não-técnicas tem sido estudada desde o final dos anos 80 do século passado 1. O seu treino tem sido implementado em programa estruturados a nível europeu de forma compulsiva (Dinamarca) 2 ou opcional através de programas de simulação médica. Trata-se de uma ferramenta pedagógica particularmente interessante e cuja evidência científica tem vindo a emergir em estudos de evolução clínica 3. A Anestesiologia tem sido, provavelmente, a especialidade com maiores preocupações na área da segurança do doente. Somos, desta forma, líderes naturais na área da segurança e estes aspetos devem merecer a atenção necessária nos programas formativos. Para prosseguir este caminho é vital o investimento continuado na formação em competências técnicas e não-técnicas (estas últimas não contempladas no ensino designado por clássico ou tradicional).  Os Serviços de Anestesiologia como entidades autónomas, dentro de uma estrutura hospitalar, têm um papel fulcral nos programas formativos dentro e para fora da especialidade. A inadmissibilidade de recentes desenvolvimentos, leia-se Estudo para a Carta Hospitalar da ERS de 18 de Abril de 2012, vêm colocar em causa o trabalho empenhado de gerações de anestesiologistas na dignificação e elevada qualificação dos profissionais. Não está só em causa a independência da especialidade relativamente a outras, mas igualmente a preservação de aspectos relacionados com a formação médica e uma cultura de segurança, parâmetro indispensável na qualidade dos cuidados de saúde em Portugal.

O progressivo envelhecimento da população nos países desenvolvidos originou uma elevada prevalência de doentes medicados com fármacos de ação cardiovascular. Os anestesiologistas devem conhecer as indicações e interações terapêuticas entre estes fármacos e os da anestesia. A evidência disponível permite falar de farmacologia da proteção miocárdica. As guidelines atuais seguem os estudos que apresentam melhores resultados relativamente aos fármacos a introduzir, manter ou suspender no perioperatório.

A canábis tem sido utilizada como droga de abuso. As suas consequências são parcialmente compreendidas (ex. dependência, esquizofrenia, patologias da vias aéreas e infertilidade masculina). Na década de 90, foi iniciada a investigação sobre o seu potencial terapêutico. O sistema endocanabinóide foi descoberto e foram identificados recetores específicos: CB1, CB2,TRP e recetores atípicos. A investigação em animais e em humanos, mostra que os canabinóides sintéticos poderão ser muito úteis na terapêutica da dor aguda e da dor crónica.

As mucopolissacaridoses (MPS) são um grupo de doenças hereditárias causadas por deficiência de enzimas do metabolismo dos glicosaminoglicanos (GAG), com consequente degradação incompleta dos GAG, que se depositam nos órgãos. São doenças crónicas, progressivas e multissistémicas. O envolvimento cardíaco e respiratório progressivo dá origem às principais causas de morte. As MPS condicionam uma série de processos fisiopatológicos que muitas vezes requerem intervenções cirúrgicas. Atualmente, com o aumento da esperança média de vida destes doentes, a preocupação com as implicações anestésicas desta doença estende-se a todos os anestesistas. Apesar de todos os progressos na abordagem anestésico-cirúrgica, a mortalidade perioperatória é, ainda, elevada. Na avaliação pré-operatória procura-se identificar todas as manifestações da doença, terapêuticas realizadas e antecedentes anestésico-cirúrgicos. A avaliação da via aérea deve incluir exames de imagem com os quais se pretende identificar situações como a subluxação de C1-C2 e a hipoplasia da apófise odontóide. Sempre que possível deve escolher-se uma técnica anestésica loco-regional de forma a evitar a abordagem da via aérea, no entanto isso é condicionado pela idade pediátrica, pelas co-morbilidades e pela cirurgia. Aabordagem da via aérea pode ser feita com intubação orotraqueal, por laringoscopia ou por fibroscopia, com máscara laríngea ou com traqueostomia. O pós-operatório destes doentes deve ser realizado numa Unidade de Cuidados Intensivos.

 Provavelmente um dos maiores e mais espectaculares avanços tecnológicos e científicos na prática médica dos últimos anos, verificou-se no diagnóstico e tratamento de patologias do recém-nascido e crianças gravemente doentes. A Anestesia Pediátrica moderna é o resultado dos avanços conseguidos tanto na área da pediatria (neonatologia, cardiologia, cuidados intensivos, etc.), como no campo da anestesiologia, na sua tripla vertente: a anestesia para fins cirúrgicos, a reanimação e o tratamento da dor.

A presente revista pretende ser uma reflexão sobre o futuro da especialidade tal como ela está definida pela União Europeia dos Médicos Especialistas (UEMS) / Secção de Anestesiologia (EBA) e a controvérsia gerada pela proposta de criação da especialidade médica primária de Medicina Intensiva. As opiniões expressas nos editoriais e artigos de opinião sobre este assunto apontam, sumariamente, para sérias limitações desta estratégia como: Comprometimento do conceito essencial da multidisciplinaridade da Medicina Intensiva A competência isolada nesta área limita as saídas profissionais e releva o problema do burnout do profissional de saúde Profissional com menor treino clínico com entrada ab initio numa área considerada complexa e abrangente A importação de conceitos sem a evidência clínica comprovada ou mesmo contrários a tal desiderato. Neste contexto, torna-se igualmente importante a análise crítica sobre as Diretrizes e Currículo da UEMS/EBA, publicadas em 2011, produzida pelo colega membro do Colégio da especialidade que colaborou na elaboração destas orientações – Professor Joaquim Viana.   (espaço separador)   A publicação de dois textos elaborados e anunciados durante as comemorações do Dia Mundial da Anestesiologia – 16 de Outubro – na cidade de Coimbra revestem-se de particular relevância para a nossa especialidade. A Declaração de Coimbra e a Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidadão são dois documentos complementares e fruto de uma reflexão sobre o posicionamento da nossa especialidade dentro da comunidade médica e na sua relação com a sociedade civil. A ambiguidade vivida nas instituições de saúde, no momento atual, releva a importância de documentos que recentrem as especificações e complementaridades da Anestesiologia como especialidade médica transversal numa unidade de saúde. As áreas em que os anestesiologistas são peritos e reconhecidos dentro da UEMS – Medicina Perioperatória, Medicina Intensiva, Medicina de Emergência e Medicina da Dor - constituem a expressão e os pilares da especialidade. A instituição e promoção do Dia Mundial da Anestesiologia é uma forma mediática de chegar a públicos mais alargados, mas o trabalho continuado nas diferentes áreas em que ela é perita será fundamental para aumentar sua visibilidade.

A Anestesiologia em Portugal tal como outras especialidades, debate-se com problemas em diversos níveis, ligados à instabilidade financeira, reorganização hospitalar e viragem do paradigma público/privado. A crise que o país atravessa  do ponto de vista financeiro e económico, tem influenciado de sobremaneira as decisões institucionais e individuais dos anestesiologistas e sobre a anestesiologia. É preocupante o desconhecimento para não dizer ignorância que responsáveis da área da saúde, gestores ou mesmo outros profissionais de saúde, têm sobre o papel do anestesiologista e na seu papel na estrutura hospitalar. O aparecimento de uma nova doença, a Excelite (utilização de uma ferramenta como fim e não como meio), promete tornar-se num fenómeno de erros em cadeia com as catastróficas repercussões que acompanhamos no dia a dia, pois no final a soma das partes não dá o resultado final requerido. As competências definidas para a especialidade de anestesiologia e sustentada pelos organismos que superintendem a inteligência médica (União Europeia dos Médicos Especialistas, Federação Mundial dos Médicos...) está bem cimentada e não oferece dúvidas no atual contexto da ciência médica: Medicina Perioperatória, Medicina Intensiva, Medicina da Dor, Medicina de Emergência. A publicação da carta dos direitos dos doentes anestesiados (Declaração de Helsínquia – já reproduzida nesta revista) é uma iniciativa importante que congregou várias instituições internacionais no sentido de serem acautelados os direitos dos doentes sempre que está em causa  a intervenção do anestesiologista. A recente iniciativa do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, no âmbito do Dia Mundial da Anestesiologia, com a promulgação de uma Carta da Anestesiologia e dos Direitos do Cidadão, assim como de um documento congregador da maioria dos Diretores de Serviço dos Serviços de Anestesiologia do País, na defesa do papel da anestesiologia na estrutura hospitalar, é um sinal importante sobre a consciencialização dos profissionais de saúde nas implicações negativas sobre a cidade civil , de determinadas concepções disfuncionais sobre o papel das diversas disciplinas médicas na organização hospitalar. Daí o alerta preventivo e a tomada de posição na defesa dos doentes. O percurso do doente anestesiado que se inicia com a indicação da necessidade de intervenção do anestesiologista, consulta anestésica, avaliação pré anestésica, intraoperatório, pós operatório, seja em recobro, unidade cuidados pós anestésicos, intermédios cirúrgico ou intensivos cirúrgicos e avaliação pós anestésica é todo um processo de garantia de qualidade e diminuição do risco do doente na sua passagem pela instituição hospitalar. As Unidades de Dor Crónica, ou Consultas de Dor, na sua quase esmagadora maioria, são mantidas por anestesiologistas , uns com maior perfil e conhecimentos que outros, alguns com maior dedicação, mas unidos por uma perspectiva de abordagem multidisciplinar, que só poderá manter-se de pé enquanto os Serviços de Anestesiologia forem o seu background nutritivo de conhecimentos e recursos. Na Medicina Intensiva os anestesiologistas desempenham um papel fundamental que lhes está subjacente ao seu core  activity, assim como no seu DNA como disciplina médica. Um bom exemplo da associação tridimensional da atividade do anestesiologista é a sua atividade numa Unidade de Queimados, onde um anestesiologista desempenha vários papéis impossíveis de reunir em qualquer outra especialidade. A vertente de médico intensivista, de anestesista no bloco operatório e nas situações de sedação em balneoterapia. O conhecimento e familiarização de diversas técnicas de alivio da dor são igualmente uma ferramenta importante nas alternativas a oferecer aos doentes no alivio do sofrimento e na diminuição das complicações que lhe são inerentes. Na emergência médica a sua capacidade de abordagem de via aérea, familiarização com situações de falência respiratória, abordagem aos quadros de disrupção cardiovascular e trauma apontam o anestesiologista como o especialista que tem de estar presente nos palcos onde esta disciplina se exerce. É infeliz a ideia de decompor da anestesiologia estes braços de saberes, atribuindo-os a pseudo supraespecialização, limitante da multidisciplinariedade, enganadora do resultado final como o demonstram os raros exemplos existentes. A contínua tentativa de criar a especialidade de Medicina Intensiva é um erro clamoroso não me detendo aqui nas muitas razões que contrariam tal possibilidade. O documento publicado nesta revista e subscrito por diversas entidades dá argumentos mais que válidos para o debate sobre esta intenção que alguns colegas nossos têm em marcha na OM. As razões apontadas pelos mesmos, apontando falências na nossa organização a nível nacional na prestação de cuidados de qualidade na área de cuidados intensivos, não justifica  a solução proposta, sobretudo quando são feitas comparações com países com muito melhores resultados onde esta solução também não  existe. Estamos mais uma vez a tentar esconder com uma má solução os erros que persistimos em não enfrentar e resolver. É mais uma fuga para a frente com custos consideráveis, que não resultará, não havendo como de costume responsáveis a quem assacar responsabilidades que se diluirão na eterna desculpa do sistema. Os problemas são conhecidos e passam pela correta organização das disciplinas médicas dentro do hospital, de acordo com as necessidades do mesmo. As soluções são conhecidas, bastando implementá-las responsavelmente e avaliar resultados de forma honesta para correções necessárias e melhoria constante dos cuidados prestados. Os anestesiologistas têm a obrigação de participar neste debate e de forma assertiva pugnar pelo seu ADN que é fruto da evolução de uma disciplina médica considerada como a grande responsável pelo desenvolvimento da Medicina do Século XX (Lancet 2000).

Intensive care medicine (ICM) is unique in that it deals with the most severely ill patients in almost all fields of medicine. It is demanding in all aspects from a theoretical, practical, co-operational and personal perspective. It is also characterised by a rapid development in diagnostic and treatment options. Furthermore, the organisational and manpower characteristics of European healthcare have been changing over time. Hence, the official status of ICM warrants unbiased consideration.