Repositório RCAAP

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A utilização de bloqueadores neuromusculares é comum nos doentes submetidos a anestesia geral como forma de facilitar a intubação traqueal e a ventilação e proporcionar condições cirúrgicas adequadas à execução dos procedimentos propostos. Apesar de serem fármacos de utilização muito comum, a sua utilização está associada a risco de complicações pós-operatórias amplamente descritas na literatura. Um dos fatores implicado neste risco de complicações é a persistência de sinais e sintomas de bloqueio neuromuscular (BNM) residual no pós-operatório imediato. A literatura tem mostrado que o bloqueio neuromuscular residual é um fenómeno comum que aumenta a probabilidade de complicações. Em Portugal, num estudo publicado em 2013 foi encontrada uma incidência de 26% de BNM residual. Ciente desta realidade, entendeu a Direção da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia nomear um grupo de trabalho com vista a elaborar normas de orientação sobre a gestão do bloqueio neuromuscular no peri-operatório. Em função desta decisão, este grupo de trabalho começou por elaborar um inquérito dirigido aos Anestesiologistas a exercer em Portugal, sobre questões relacionadas com o manuseio do BNM de forma a obtermos uma “fotografia” inicial sobre estas questões. O objetivo deste grupo é elaborar um documento que defina orientações sobre a utilização clínica de bloqueadores neuromusculares, a monitorização dos seus efeitos e a sua adequada reversão.

Estes consensos têm como objetivo fornecer uma ferramenta alicerçada na evidência científica atual, que possa ter aplicabilidade prática e que contribua para a abordagem multidisciplinar, transversal e sistemática, da hemorragia em obstetrícia. Constituem uma revisão das recomendações existentes, visando facilitar a sua divulgação e implementação, e introduzir consistência na prática clínica. Estas orientações foram elaboradas, sob a égide da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, por consenso multidisciplinar, entre especialistas de Anestesiologia, Ginecologia/Obstetrícia, Imunohemoterapia e Hematologia. A hemorragia em obstetrícia é a principal causa de morbimortalidade materna, mesmo em países desenvolvidos, sendo a causa mais evitável de mortalidade. A hemorragia pós-parto é a sua forma mais frequente (5% - 10% dos partos), tendo vindo a aumentar na última década.  Os fatores que contribuem para outcomes adversos são: atraso no tratamento pela subestimação das perdas, atraso na disponibilidade de componentes sanguíneos, ausência de algoritmos de atuação, falta de conhecimentos/treino, comunicação interdisciplinar insuficiente e organização inadequada. É fundamental identificar os fatores de risco para hemorragia obstétrica. A definição clássica de hemorragia pós-parto minor é perdas sanguíneas > 500 mL após parto vaginal e > 1000 mL após cesariana e hemorragia pós-parto major com perdas > 1000 mL. A hemorragia pós-parto major pode, ainda, ser subdividida em moderada (1000-2000 mL) e severa (> 2000 mL), no entanto o American College of Obstetricians and Gynecologists reviu recentemente esta definição como sendo perdas sanguíneas cumulativas ≥ 1000 mL ou perdas hemáticas acompanhadas de sinais e sintomas de hipovolemia nas 24 horas após o parto. Esta definição vai de encontro à definição de hemorragia massiva da European Society of Anesthesiologists e da Direção Geral de Saúde. Todas as Unidades Obstétricas devem ter um protocolo institucional multidisciplinar para gestão da hemorragia em obstetrícia, devendo envolver precocemente uma equipa multidisciplinar. Este protocolo deve dar origem a um algoritmo de atuação, prático e sucinto, cujo objetivo é sistematizar e organizar a resposta dos profissionais e da instituição, de acordo com a gravidade da hemorragia.  É recomendável monitorização “point-of-care” para orientação terapêutica e a possibilidade de utilização imediata de ácido tranexâmico, concentrado de fibrinogénio e balões hemostáticos. Todos os profissionais envolvidos nos cuidados maternos devem realizar regularmente treino multidisciplinar na hemorragia em obstetrícia.

  Introdução: Segundo as normas da Direção Geral de Saúde (DSG) de 2012, a presença de uma Unidade de Dor Aguda (UDA) é obrigatória nos Hospitais do Sistema Nacional de Saúde (SNS) com um serviço cirúrgico, no entanto sabe-se que estas não são cumpridas na sua totalidade. Este trabalho tem como objetivo identificar as causas deste incumprimento. Métodos: Inquérito nacional dirigido a 39 instituições hospitalares. Resultados: Dos 39 inquiridos, responderam 27. Existe UDA em todas as instituições e todos deram importância máxima à sua existência. Em 7,4% das instituições a UDA é constituída por uma equipa multidisciplinar e em 77,8% existe UDA em todos os serviços cirúrgicos. A maioria tem um responsável e em 55,6% existe um anestesista escalado. Noventa e seis por cento possuem protocolos de atuação, 77% programas de formação e 22,2% afirmam não terem os dispositivos necessários. Verificaram-se algumas instituições hospitalares com múltiplas respostas, discrepantes entre si. Discussão e Conclusão: A comparação dos resultados com estudos anteriores é limitada. É dada grande importância às UDAs e de acordo com as normas, verifica-se que existe uma UDA em todas as instituições, com um responsável e um anestesiologista envolvido. No entanto, a obrigatoriedade de uma equipa multidisciplinar, a formação e os registos ainda não são cumpridos na sua totalidade, verificando-se ainda uma elevada taxa de falta de material. Duas razões apontadas para o incumprimento das normas são a crise económica e a falta de organização e comunicação dentro das instituições. Uma das soluções poderá passar por melhorar a comunicação e implementação de novas estratégias.

Introdução: A dor crónica afeta até 20% da população nos países desenvolvidos e o ato cirúrgico é uma das suas causas principais. Doentes com dor crónica pós-operatória necessitam de terapêuticas multidisciplinares prolongadas refletindo-se em gastos económicos avultados. O controlo eficaz da dor ajuda a diminuir a morbimortalidade nestes doentes, melhorando ao mesmo tempo funções relacionadas com a saúde. Uma avaliação adequada da dor está na base da sua gestão. Apesar de numerosos avanços cientificos alcançados na compreensão da dor e da sua neurofisiologia, não existem ainda orientações bem definidas para uma avaliação precisa da mesma. Dado o elevado impato económico e clínico da dor pós-operatória, os métodos que a avaliam assumem particular relevo para a equipa médica no contexto pós-cirúrgico. Objectivo: Neste estudo pretendemos rever a literatura mais recente relativamente à dor crónica pós-operatória, destancando as diferentes metologias de avaliação da dor crónica e quais os alvos de avaliação desta. Métodos: Esta revisão foi efetuada com recurso à base de dados PubMed, focando-se na literatura dos últimos 13 anos acerca deste tema. Foi efetuada uma seleção utilizando as seguintes palavra-chave: “postoperative pain”, “chronic pain”, “persistent postsurgical pain”, “pain scales”, “McGill Pain questionnaire”, “brief pain inventory”, “questionnaire”, “guidelines”, “pain experience”, “measurement”, “assessement”, “verbal rating scales”, “numeric rating scales”, “pain satisfaction” and “outcome measures”. A escolha, avaliação da qualidade metodológica e a seleção final foram feitas pelos autores. Resultados: Existem várias escalas de dor usadas para avaliar e estudar a dor crónica pós-operatória. Estas variam desde escalas rápidas de intensidade da dor até questionários extensos que cobrem as múltiplas dimensões da experiência da dor e funcionamento global do doente. Para além da avaliação da intensidade, qualidade e temporalidade da dor, outros items devem ser estudados. O bem-estar emocional, problemas relacionados com o sono, a fadiga e o gozo da vida foram identificados como os aspetos mais afetados para o doente. Existem métodos que se focam quer no bem-estar emocional quer na qualidade de vida associada à saúde. Alguns estudos sugerem que avaliar a sensibilidade à dor recorrendo a medidas de Quantitative Sensory Testing pode ser relevante na avaliação e tratamento de doentes com dor crónica. Conclusão: Existem várias ferramentas certificadas na avaliação de aspetos associados à dor. Os resultados da pesquisa sugerem e realçam a importância de avaliar o doente com dor crónica e não apenas a dor. O bem-estar físico, emocional, social e a interferência da dor na qualidade de vida devem ser estudados nestes doentes.

Introdução: O angioedema hereditário é uma doença rara, autossómica dominante, que se manifesta por crises súbitas, recorrentes e de gravidade variável de edema subcutâneo e submucoso. Estes episódios podem ocorrer de forma espontânea ou em resposta a triggers. São conhecidos três tipos de angioedema hereditário. A doença é condicionada por diminuição do nível plasmático de inibidor de C1 e aumento da bradicinina, com aumento da permeabilidade vascular e consequente edema.  O objectivo deste trabalho é apresentar um protocolo para manuseamento perioperatório dos doentes com angioedema hereditário. Métodos: Realizámos uma revisão bibliográfica em três bases de dados, com os termos de pesquisa “hereditary angioedema” AND “anesthesia”. Foram incluídos artigos com menos de 10 anos e em inglês. No total obtivemos 58 artigos, foram selecionados 22. Resultados: Existem vários fármacos disponíveis para a abordagem do angioedema hereditário: o concentrado de inibidor de C1, plasma humano/plasma fresco congelado, androgéneos atenuados, anti-fibrinolíticos e moduladores do sistema de contacto. A profilaxia das crises pode ser efectuada a longo prazo, nos doentes com sintomas frequentes ou severos, e a curto prazo, antes de procedimentos dentários, médicos ou cirúrgicos. O tratamento das crises agudas é efectuado em meio intra ou extra-hospitalar. Discussão: A maioria dos artigos incluídos são descrição de casos clínicos individuais ou revisão dos casos de uma instituição. Várias medidas devem ser tomadas no período perioperatório de forma a evitar uma crise aguda. A profilaxia deverá ser realizada durante a gravidez antes de qualquer procedimento cirúrgico, nos procedimentos dentários (exceto limpeza dentária ou restauração simples), quando a cirurgia envolve manuseamento da via aérea, nos doentes com episódios prévios de angioedema afectando a via aérea e quando há estimativa de alterações significativas da volémia. Devido ao risco de crise de angioedema no pós-operatório, estes doentes devem permanecer numa unidade com vigilância permanente. Conclusões: Um dos potenciais triggers para uma crise de angioedema hereditário é o trauma anestésico e cirúrgico. Torna-se fundamental adoptar medidas para prevenção do angioedema e diminuição da morbimortalidade. Qualquer caso suspeito deverá ser referenciado para o Serviço de Imunoalergologia de um dos centros de referência.

Introdução: Hemorragia pós-parto (HPP) é causa de morbimortalidade materna. A placenta acreta ocorre raramente e está habitualmente associada à placenta prévia. Reportamos um caso de HPP secundária a placenta acreta ocorrido numa maternidade terciária. Caso Clínico: Grávida referenciada à consulta de obstetrícia por idade materna avançada, anemia prévia e três cesarianas anteriores. No estudo complementar, detetou-se placenta prévia, suspeita de acretismo, e anemia normocítica/normocrómica. O plano anestésico foi previamente delineado, contudo no bloco operatório ocorreu HPP massiva, que culminou em histerectomia total. Foi aplicado o protocolo local de abordagem da hemorragia massiva, sem outras intercorrências no pós-operatório. Discussão: O sucesso na abordagem da hemorragia obstétrica massiva, em contexto urgente ou eletivo, requer trabalho em equipa. A identificação precoce dos fatores de risco é crucial, assim como é o envolvimento precoce de profissionais seniores e a aplicação de protocolo institucional na gestão deste evento crítico.

Introdução  A isquémia medular e resultante paraplegia constituem das complicações pós-operatórias mais temidas da cirurgia toraco-abdominal. A colocação de cateter de drenagem de líquido cefalorraquidiano está recomendada como medida preventiva em doentes de elevado risco. Este trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia da colocação profilática de cateteres de drenagem de líquido cefalorraquidiano.   Material e Métodos Estudo retrospetivo em 19 doentes submetidos a cirurgia endovascular da aorta tóraco-abdominal nos quais foi colocado profilaticamente cateter de drenagem de líquor, entre Janeiro 2010 e Março 2017. Considerados os fatores de risco para isquémica medular conhecidos.   Resultados Total 19 doentes submetidos a procedimentos endovasculares da aorta, 89,5% (n=17) pertencentes ao sexo masculino, com idade média de 66±9 anos. 73,7 % dos procedimentos foram eletivos. Todos os cateteres foram colocados com o doente acordado, previamente à indução anestésica. A duração média do  cateter foi de 2,5 dias. Realizada drenagem de líquido cefalorraquiadiano por aumento da pressão do mesmo (>10mmHg) em 7 doentes. 3 doentes desenvolveram sintomas precoces de isquémia medular. Verificou-se reversão completa dos sintomas em 2 doentes. A mortalidade aos 30 dias foi de 10,5% (n=2).   Discussão Verificou-se um potencial caráter protetor da colocação profilática de cateter de drenagem de líquido cefalorraquidiano no desenvolvimento de isquémia medular.   Conclusão A drenagem de líquor parece ser eficaz na prevenção de isquémia medular. Estudos futuros são necessários de forma a determinar a eficácia da mesma e comparar diferentes métodos com vista a prevenção de isquémia medular.

O trauma torácico está associado a significativa morbilidade, com restrição da função pulmonar, dor e menor amplitude do movimento do braço e ombro afetados. O bloqueio do plano serrátil anterior consiste no bloqueio dos ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais com consequente analgesia da parede torácica ântero-lateral. Mulher de 80 anos com fratura de múltiplos arcos costais com volumoso hemotórax associado com necessidade de colocação de drenagem torácica. Por controlo ineficaz da dor sob analgesia endovenosa foi submetida a bloqueio do plano serrátil anterior ecoguiado. A doente relatou melhoria significativa da dor. Colocado dreno torácico direito. Durante a técnica a doente permaneceu assintomática, sem necessidade de analgesia complementar. Descrevemos, com este caso, uma nova potencial utilização do bloqueio do plano serrátil anterior nomeadamente em contexto de colocação e manutenção de drenagem torácica como alternativa eficaz no controlo da dor e na melhoria da capacidade funcional. 

A dor aguda tem sido subtratada desde há décadas. A solução não parece ser o desenvolvimento de novos fármacos ou tecnologias analgésicas, mas sim de uma organização apropriada que utilize os conhecimentos existentes. O papel das unidades de dor aguda na melhoria do tratamento da dor e do resultado final é consensual, mas a sua implementação constitui um desafio. A Direção Geral de Saúde publicou uma norma que tornou obrigatória a existência de Unidade de Dor Aguda em todos os hospitais, regulando todos os aspetos da sua organização e funcionamento e definindo os critérios de avaliação da sua efetiva implementação. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia criou um grupo de trabalho com o objetivo de procurar respostas para as questões levantadas pela norma e elaborar consensos clínicos práticos.

Objetivo: O objetivo deste trabalho é a revisão da literatura sobre o papel da ketamina como analgésico no tratamento da dor neuropática na população pediátrica.  Material e Métodos: Foi realizada uma revisão narrativa da literatura utilizando os descritores pain, neuropathic, paediatric, children e ketamine. A pesquisa foi realizada na base de dados PubMed. Identificámos 184 artigos versando a dor neuropática pediátrica, mas apenas 3 sobre a administração de ketamina nesse contexto. Dado o reduzido número de entradas relativas ao uso de ketamina na dor neuropática pediátrica, incluímos também trabalhos citados nas publicações inicialmente identificadas, o que impossibilitou a realização de uma revisão sistemática. Resultados e Discussão: A ketamina é um anestésico dissociativo com um mecanismo de ação múltiplo, que apresenta notável benefício nos casos de dor intratável, em particular do tipo neuropático e que, em doses subanestésicas (analgésicas), pode ser administrada com um elevado perfil de segurança e escassos efeitos adversos. Nas crianças com dor neuropática intratável os fármacos antagonistas dos recetores NMDA, como a ketamina, têm demonstrado melhorar a analgesia e reverter a tolerância e hiperalgesia induzidas por altas doses de opióides. A maioria dos relatos da utilização de ketamina na população pediátrica refere-se a casos de dor neuropática intratável associada a situações de doença oncológica terminal. Conclusão: Apesar de evidência científica limitada parece existir sustentação para a administração de ketamina em doses analgésicas no tratamento da dor neuropática pediátrica.

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