Repositório RCAAP

The authors report a rare case of iatrogenic subcutaneous cervical emphysema after lumbar epidural catheter insertion for labour analgesia. Although lumbar epidural analgesia is the gold standard in labour analgesia, some complications may occur. Subcutaneous emphysema is a rare complication following identification of the epidural space with loss-of-resistance technique with air. Being usually a self-limited condition, the treatment is conservative. Its resolution is dependent on the amount of air trapped and usually resolves in a few days. One way to avoid this complication is the use of saline solution in the loss of resistance technique for identification of the epidural space. If loss of resistance to the injection of air is to be used, it is necessary to adopt some preventive measures.    

Reconhecida nos Estados Unidos da América como especialidade médica autónoma nos anos 80, a Medicina Intensiva tem, desde então, assumido um papel cada vez mais relevante a nível dos cuidados médicos hospitalares. Contudo, esta diferenciação não foi acompanhada pela transposição dos seus conhecimentos para a fase pré-graduada da formação médica, resultando em deficiência de competências em cuidados ao doente crítico e em emergência entre os estudantes de Medicina e os jovens médicos. Neste estudo, pretendemos rever, de forma não sistemática, a literatura publicada nos últimos anos relativa à educação médica pré e recém-graduada em Medicina Intensiva. A revisão foi efectuada nas bases de dados das plataformas PubMed, Science Direct e Google Scholar, com incidência em bibliografia publicada nos últimos 18 anos. A carência de competências teóricas e técnicas básicas em Medicina Intensiva existente a nível dos estudantes de Medicina e dos jovens médicos resulta da conjugação de factores históricos e organizacionais inerentes a esta área do conhecimento médico. O desenvolvimento da educação em cuidados ao doente crítico deve ser iniciado cedo e mantido até ao final do curso nas escolas médicas, devendo a Medicina Intensiva competir pelo seu espaço dentro dos currículos pré-graduados actuais sendo, para tal, necessário estudar a situação corrente nas escolas médicas portuguesas e definir um currículo-padrão de competências nacional.

A European Society of Regional Anaesthesia & Pain Medicine(ESRA) foi criada em 1982 com o objetivo de promover o estudo, a educação e o treino de técnicas de Anestesia Regional (AR) para o tratamento da dor aguda e crónica e encorajar a investigação científica nesta área (1). Para além da realização de congressos, cursos e workshops e da publicação de trabalhos científicos, a ESRA pretende cumprir estes objetivos com a atribuição de duas bolsas de caráter diferente a membros desta sociedade:Research Grant,que visa patrocinar um trabalho de investigação na área da AR e a Educational Grant,que patrocina um estágio na mesma área num dos centros de treino aprovados pela ESRA espalhados pela Europa. Ambas as bolsas dão prioridade a membros provenientes de países com menor capacidade infraestrutural e económica para o treino em AR e/ou medicina da dor (2). Em 2018, duas bolsas de investigação e oito bolsas para estágios foram atribuídas a membros da ESRA e destes últimos, três são internos de Formação Específica portugueses, que puderam escolher de entre 17 centros diferentes o local do seu estágio. Um desses internos sou eu, que com uma bolsa fixa de 4000€, para despesas de viagem, alojamento, alimentação e outras, rumei em direção a Cork, na Irlanda, para três meses de treino intensivo em técnicas de AR no Cork University Hospital(CUH). Estando a frequentar o último ano do Internato de Formação Específica, esta oportunidade constituiu uma mais-valia curricular de valor inestimável.  O CUH é um hospital terciário, centro de trauma nível um com mais de 40 especialidades médicas e cirúrgicas e serve uma área direta de 550000 habitantes, abrangendo uma área regional de 1,1 milhões de habitantes para algumas especialidades (3). Anualmente são anestesiados cerca de 2800 doentes submetidos a cirurgia por trauma ortopédico. No Departamento de Anestesiologia do CUH trabalham 29 anestesiologistas consultores e 44 anestesiologistas em treino (4). Sete dos consultores têm treino em AR. A experiência em ecografia vem desde 2006, altura da primeira aquisição de um ecógrafo pelo Departamento de Anestesiologia.

Introdução: A acupuntura é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa desenvolvida há mais de 2500 anos e baseia-se no princípio de que a energia fluí pelo corpo através de “canais” designados meridianos. Tradicionalmente consiste na inserção de agulhas em pontos anatómicos específicos (pontos de acupuntura), com o objetivo de produzir efeito terapêutico. Existe na literatura uma série de trabalhos que comprovam a eficácia e segurança da acupuntura no tratamento da dor em adultos. A sua utilização em crianças e adolescentes é mais complexa, o que justifica a escassez de publicações sobre o tema. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura para determinar os eventuais benefícios da acupuntura no tratamento da dor aguda e crónica na população pediátrica. Métodos: Esta revisão sistemática utilizou a base de dados PubMed. A pesquisa foi definida pelos termos pain, acupuncture e children. No total foram encontrados 252 artigos, sendo que 10 contemplaram os critérios de inclusão. Resultados: A realização de metanálise não foi possível devido à heterogeneidade de intervenções, intervalo de idades e condições clínicas entre os estudos impossibilitando uma comparação. Foi feita uma descrição individual de cada estudo, seguindo a ordem cronológica de publicação. Discussão e Conclusão: Os estudos apresentados nesta revisão foram unânimes a demonstrar eficácia e segurança na utilização da acupuntura na população pediátrica, nomeadamente para o controlo de situações de dor aguda e estados de dor crónica. Os trabalhos relativos ao tema da dor aguda representam 80% das publicações aqui analisadas, sendo que a maioria incide sobre a temática da dor pós operatória. Quando utilizada no período perioperatório, a acupuntura parece ter um papel como terapêutica adjuvante aos esquemas de analgesia pós-operatória convencionais, com o objetivo de diminuir as doses totais de analgésicos opioides e, consequentemente diminuir a incidência dos seus efeitos adversos. O papel da acupuntura na dor crónica pediátrica apresenta representação nesta revisão em apenas 2 estudos prospetivos sobre o efeito desta técnica no tratamento das cefaleias. Apesar das limitações inerentes a cada estudo, a verdade é que todos concluíram, com ou sem significância estatística, melhoria dos scores de dor e maior satisfação das crianças e seus pais, sem registo de complicações e efeitos adversos.

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Introdução: A cirurgia de escoliose pediátrica, realizada para melhorar a qualidade de vida e impedir a progressão da doença, está sujeita a perdas sanguíneas significativas e consequente consumo de derivados do sangue. Com a intenção de uniformizar o peri-operatório e reduzir as necessidades daqueles, foi implementado um protocolo multidisciplinar. Material e Métodos: Para avaliação de efetividade comparámos duas coortes: contemporânea (protocolo “P”; 2016) e histórica (préprotocolo “PP”; 2012-2014), em amostra com idades dos 2-18 anos, submetidas a intervenção de mais de três níveis vertebrais. Resultados: Selecionamos 63 doentes: 33 no grupo PP e 30 no grupo P. As idades e peso eram semelhantes (mediana 15 anos e 45 kg), o sexo masculino foi mais prevalente no grupo P (PP 12 vs P 33%). No grupo P o número de doentes transfundido com concentrado eritrocitário no intraoperatório foi tendencialmente mais baixo (PP 67% vs P 50%, p = 0,097), mais doentes receberam fibrinogénio (PP 12% vs P 33%, p = 0,026) e a quantidade de plasma fresco congelado foi tendencialmente mais elevada (PP 8,6 vs P 13,3 mL/kg, p = 0,091). Não existiram diferenças estatisticamente significativas nas perdas sanguíneas. A hemoglobina pré operatória foi tendencialmente mais alta no grupo P (PP 12,9 vs P 13,5 g/dL, p = 0,079). A evolução dos níveis de hemoglobina foi diferente entre os grupos, com um nível de hemoglobina superior em média 0,45 g/dL no Grupo P (p = 0,023). Conclusão: Os protocolos multidisciplinares podem reduzir a proporção de doentes com necessidade de transfusão sanguínea.

Introduction: Microvascular free flap surgery improves survival and life quality. However, we lack knowledge on the best anesthesia approach. We aimed to identify predictors of flap damage. Material and Methods: Eighty-seven patients submitted to head and neck free flap surgery were analyzed. The primary endpoint was flap damage (composite of complete flap loss, wound infection and 30-day re-intervention). Results: Flap damage occurred in 18.6% patients (n=16). Body mass index was significantly different between groups. Patients with flap damage had a median body mass index of 20.56 [IQR 4.01] compared to 22.03 [IQR 5.02] in the control group. Body mass index had a significant discriminatory power for predicting flap damage (AUC 0.67 CI: 0.54-0.81). With a cut-off body mass index of 21, lower body mass index patients were at increased risk for flap damage (OR 3.96; CI: 1.24-12.69). They were more frequently mechanically ventilated >48 hours (56.3% vs 17.4%, p<0.05) or received postoperative blood transfusion (56.3% vs 20,3%, p <0.05). They had longer ICU (6.5 IQR 6 vs 4 IQR 4, p <0.05) and in-hospital stays (37.5 IQR 36 vs 18 IQR 17, p<0.05). Discussion: Nutritional status should be a priority during patient selection. The association to mechanical ventilation, postoperative blood transfusion and prolonged in-intensive care unit stays reinforces the need for optimal postoperative care. Conclusion: Body mass index, mechanical ventilation, postoperative blood transfusion, longer intensive care unit and in-hospital stays were predictors of flap damage. Anesthesiologists should assume a coordinated perioperative medicine. Further studies are needed to clarify relevant practices.

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Olhando o que se passa com a Medicina em Portugal e um pouco por todo o mundo, poucos temas poderiam, nesta altura, dar-me mais satisfação do que este. Não porque sinta uma particular alegria ou prazer, mas porque me parece urgente reflectir sobre o que dele emerge. É, a meu ver, um ciclo que se fecha em que algo surge e encontra algo que estava em espera. Que é como quem diz, os extremos tocam-se. Para onde caminha a Medicina? Os avanços tecnológicos e científicos que nos seduzem e orgulham estão a servir melhor o Homem? E, então, propomo-nos prestar cuidados paliativos (CP) na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI)? Poderemos nós “desatar” este oximoro? Pode a anestesiologia ter o seu próprio papel neste cenário ontologicamente desafiante? Ou estamos, afinal, a assistir a um reencontro da Medicina consigo própria?

O sucesso da implementação e do desenvolvimento da moderna Anestesiologia em Portugal foi construído sobre a atualização contínua do exercício das diversas competências da especialidade e pela adoção permanente da inovação por parte dos seus agentes. Ao longo dos anos, alguns dos seus executores foram publicando artigos sobre a autonomização, organização e expansão da especialidade como base para esse desenvolvimento. A seleção de textos apresentada resulta de uma opção pessoal. Inclui artigos que descrevem episódios criativos ou opções estruturantes relatados pelos seus autores ou com bases fidedignas ou que foram escritos de memória por intervenientes diretos e puderam ser confirmados pela evolução dos acontecimentos e pela consulta de arquivos e demais fontes. As publicações, elencadas por data, são objeto de curtos comentários que pretendem orientar futuros investigadores e não estão classificadas de acordo com nenhuma avaliação qualitativa.

As revisões sistemáticas são estudos originais que têm por unidade de análise estudos primários, e têm por objectivo proceder à análise e síntese – qualitativa e eventualmente quantitativa – de toda a evidência científica disponível relativamente a uma determinada questão de investigação, tendo em conta os critérios de selecção definidos. A primeira etapa na avaliação crítica de uma revisão sistemática passa pela identificação e análise da sua questão de investigação, a qual tipicamente deve definir a população, intervenção/ exposição, comparador, outcome(s) e tipo(s) de estudos primários que serão analisados. A questão de investigação corresponde, assim, à base para a estruturação da expressão de pesquisa dos estudos primários, e para a definição dos critérios de inclusão dos mesmos. A capacidade de uma revisão sistemática cumprir os objectivos aos quais se propõe depende amplamente das estratégias utilizadas para pesquisa dos estudos primários – tais estratégias deverão ser suficientemente abrangentes para permitir obter todos os estudos primários que respondem à questão de investigação em causa e que vão ao encontro dos critérios de selecção, o que implica a conjugação de vários métodos de pesquisa (e, relativamente às bases electrónicas de pesquisa bibliográfica, a procura em várias dessas bases) bem como a construção cuidada de expressões de pesquisa.

As complicações cardiovasculares são responsáveis por grande parte da morbi-mortalidade peri-operatória. A avaliação cardíaca préoperatória é, por isso, fundamental. Este trabalho pretende determinar quais os doentes propostos para cirurgia não cardíaca que beneficiam da realização pré-operatória de ecocardiograma transtorácico para estratificação de risco e eventual otimização e quais os doentes que, tendo em conta a sua patologia cardiovascular e o tipo de intervenção a que vão ser submetidos, devem ser monitorizados durante o período peri-operatório com ecocardiograma transesofágico. Foi realizada uma pesquisa do PubMed de artigos datados de Janeiro de 1990 até Setembro de 2018 e com interesse para o tema deste trabalho. Os trabalhos selecionados incluem maioritariamente guidelines nacionais e internacionais, revisões sistemáticas e estudos randomizados com data de publicação posterior à das guidelines e que apresentam informação relevante. Para além da história clínica, exame objetivo, scores de risco, avaliação laboratorial e electrocardiografia, o ecocardiograma, tanto em repouso como de stress, pode ser útil na estratificação do risco cardíaco em situações selecionadas, tendo em conta o impacto sobre a optimização do doente. Têm sido publicadas guidelines para a sua utilização em doentes propostos para cirurgia não cardíaca, sendo recomendado sobretudo em doentes propostos para cirurgia de elevado risco cardíaco ou doentes com patologia cardíaca significativa (insuficiência cardíaca, cardiopatia isquémica, valvulopatias) propostos para cirurgia de risco cardíaco intermédio ou elevado. O recurso ao ecocardiograma transesofágico intraoperatório em cirurgia não cardíaca não é recomendado por rotina, estando reservado para a cirurgia vascular major ou nos doentes com alterações hemodinâmicas graves e persistentes.

Introdução: O envelhecimento da população associa-se a um aumento do número de pessoas com fragilidade propostas para cirurgia eletiva, o que implica uma adequada gestão perioperatória destes doentes. O objetivo deste estudo foi aferir a existência de correlação entre a presença de fragilidade e outcomes pós-operatórios, incluindo duração de internamento, readmissão hospitalar, reintervenção, complicações pós-operatórias e mortalidade. Material e Métodos: Realizamos um estudo prospetivo observacional incluindo 100 doentes propostos para cirurgia eletiva num Hospital Universitário. A fragilidade foi definida como score ≥ 6 na escala Tilburg Frailty Indicator, na versão validada em português. O teste t de student e teste exato de Fisher foram usados para comparação. Resultados: A prevalência de fragilidade no nosso estudo foi de 69%. Verificou-se uma associação entre a fragilidade e idade superior (p=0,02), sexo feminino (p=0,032) bem como classificação ASA-PS elevada (p = 0,013) tendo os doentes com fragilidade ficado mais tempo hospitalizados (p= 0,007) e apresentado maior readmissão hospitalar (p= 0,028). Não encontramos diferenças nas variáveis risco cirúrgico, tipo de anestesia, duração da cirurgia, Charlson Comorbidity Index, Lee Revised Cardiac Risk Index, presença de complicações e mortalidade. Discussão: A prevalência de fragilidade encontrada foi superior à descrita na literatura, possivelmente por incluirmos apenas pacientes propostos para cirurgia. A principal limitação do estudo deve-se à heterogeneidade dos doentes no que refere à cirurgia realizada. Conclusão: Neste estudo verificamos associação entre a presença de fragilidade e maior duração de internamento e readmissão hospitalar. A fragilidade demonstrou ser um bom score de previsão de morbilidade no perioperatório.

O manuseio anestésico dos doentes com fisiologia de Fontan pode tornar-se complexo, principalmente em grandes cirurgias não cardíacas, como é exemplo a cirurgia a escoliose. O objetivo do presente trabalho é revisitar a fisiologia de Fontan e sistematizar algumas condutas e escolhas importantes que devem ser tomadas na anestesia destes doentes. Destaca-se a importância da manutenção de uma pré-carga adequada, estabilidade hemodinâmica e prevenção de resistências vasculares pulmonares elevadas nestes doentes para uma perfusão pulmonar eficaz.

A doença de Charcot-Marie-Tooth é uma polineuropatia periférica desmielinizante, caracterizada por fraqueza muscular distal, distúrbios motores e sensitivos e deformidades esqueléticas. Os principais desafios na abordagem anestésica destes doentes, relacionam-se com o uso adequado de relaxantes musculares e o risco de hipertermia maligna.  Mulher, 43 anos, ASA 3, proposta para cirurgia electiva de laqueação e stripping de veias varicosas dos membros inferiores. Antecedentes pessoais de polineuropatia axonal com painel de doença de Charcot-Marie-Tooth; a aguardar confirmação genética. Apresentava tetraparesia distal associada a incapacidade motora significativa, e disfagia para líquidos. Realizada anestesia geral endotravenosa sem relaxante muscular, com propofol e remifentanil. A doente manteve-se hemodinamicamente estável durante toda a cirurgia e o procedimento decorreu sem intercorrências.  Apesar de existirem preocupações com a abordagem anestésica dos doentes com polineuropatia, a opção de anestesia geral endovenosa com propofol e remifentanil foi adequada e segura nesta doente.

Introdução: As recomendações para a profilaxia antibiótica da endocardite têm sido alvo de várias actualizações nos últimos anos com a tendência para simplifica-la e para restringir o número total de doentes elegíveis. Apesar da evidência científica disponível ser escassa e pouco robusta, a mesma foi utilizada para a construção das principais recomendações (da American Heart Association - AHA, European Society of Cardiology - ESC e National Institute for Health and Care Excellence - NICE), que se mostraram contraditórias. Neste estudo pretendemos rever a literatura mais recente relativamente à profilaxia da endocardite bacteriana para promover a correta utilização das recomendações em vigor. Métodos: Esta revisão narrativa foi efetuada com recurso à base de dados PubMed. Foi efetuada uma seleção utilizando as seguintes palavras-chave: “Endocarditis”, “Prophylaxis”, “Current evidence”, “Clinical practice”. A seleção dos estudos foi feita pelos autores. Resultados/Discussão: A incidência da endocardite é baixa (entre os 3 a 10 casos por 100 000) e variável entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento. Ao longo do tempo, assistiu-se a uma mudança da abordagem da profilaxia antibiótica no sentido mais restritivo, sobretudo à custa da modificação da definição de doente de alto risco. Atualmente, a dúvida quanto ao seu real benefício ainda persiste. Por um lado pela falta de estudos randomizados e controlados, por outro pela evidência de níveis de bacteriemia semelhantes entre procedimentos dentários invasivos e medidas de higiene oral triviais. Conclusão: Conforme o consenso das recomendações atuais, uma dupla conjugação de critérios deve ser aplicada para se proceder à realização da profilaxia, a existência de um doente de alto risco que irá ser submetido a um procedimento também de alto risco.

As doenças reumáticas inflamatórias são distúrbios funcionais do sistema músculo-esquelético cujos sinais e sintomas são de natureza inflamatória. As situações progressivas e crónicas que necessitam de cirurgia, nomeadamente do foro ortopédico, artroplastia total da anca e/ou do joelho, estão expostas a um risco elevado de infeção da ferida cirúrgica, agravado pelo tratamento imunossupressor com agentes antirreumáticos a que estes doentes são submetidos. O objetivo deste artigo é sumariar a evidência mais recente e disponível sobre o manuseio perioperatório destes fármacos nos doentes propostos para cirurgia, a sua manutenção versus suspensão no período préoperatório e o seu reinício no pós-operatório. Uma revisão narrativa da literatura foi conduzida com os descritores “agentes antirreumáticos/manuseamento perioperatório”, “doença reumática inflamatória/complicações pós-operatórias” e “fármacos antirreumáticos modificadores da doença” em diferentes bases de dados eletrónicas, tais como: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library e SciELo. Foram incluídos artigos em português e inglês publicados segundo critérios de seleção previamente definidos. Manter o metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina nos doentes com doenças reumáticas inflamatórias parece ser seguro no pré-operatório. No lúpus eritematoso sistémico grave a azatioprina, ciclosporina A, tacrolimus e micofenolato de mofetil devem ser mantidos e a sua suspensão uma semana antes da cirurgia só deve ser feita nas situações de lúpus eritematoso sistémico não grave. O tofacitinib deve ser suspenso uma semana antes do procedimento cirúrgico e reiniciado 3 a 5 dias do pós-operatório, na ausência de complicações da ferida cirúrgica. Para os agentes biológicos, o tempo de suspensão no pré-operatório depende do ciclo de dosagem do fármaco, pelo que a cirurgia deve ser planeada para o fim de cada ciclo terapêutico. A reintrodução deve ser feita ao 14º dia do pós-operatório, quando a ferida cirúrgica mostra sinais de cicatrização e não há evidência de infeção. A literatura sobre o manuseamento dos fármacos antirreumáticos no perioperatório é escassa. A manutenção da terapêutica pode dificultar a cicatrização de ferida cirúrgica e predispor a infeções. A sua suspensão está associada a agudizações da doença, o que pode aumentar a necessidade de corticosteroides para o seu controlo e limitar a mobilização e a reabilitação após a cirurgia. Pelos riscos associados e para a melhoria de todo o cuidado ao doente no perioperatório, são indispensáveis uma comunicação eficaz entre o anestesiologista e o reumatologista e mais evidência científica sobre o tema.

Os processos iniciais para execução de uma revisão sistemática passam pela definição da questão de investigação e pesquisa de estudos primários. Esta última etapa tipicamente resulta na obtenção de uma grande quantidade de estudos, a maioria dos quais não cumprem os critérios de elegibilidade. Assim, deverá ser levado a cabo um processo de selecção dos estudos primários, de modo a identificar os estudos a incluir na revisão sistemática. O processo de selecção deverá ser sempre efectuado por dois investigadores de modo independente, e compreende duas fases – a fase de rastreio (com selecção dos registos por leitura do título e sumário) e a fase de inclusão (implicando a leitura dos textos completos dos estudos). Uma vez seleccionados os estudos primários a incluir na revisão sistemática, dever-se-á proceder à extracção dos dados e informação relevantes e à avaliação da qualidade dos mesmos. A avaliação da qualidade deverá ter por base ferramentas pré-definidas e revela-se um processo fundamental não só para aferir a qualidade da evidência existente relativamente a uma determinada questão de investigação, mas também para identificar cuidados metodológicos a ter em futuros estudos ou para auxiliar à própria síntese qualitativa e quantitativa de evidência.

O autor procura discutir a utilização e o significado do termo moral distress tendo em atenção as circunstâncias em que é usado e a sua importância no processo de deliberação ética na prática clínica. De acordo com a literatura e com os conceitos da bioética conclui que, do seu ponto de vista, não existe lugar ao moral distress enquanto emoção ou fenómeno que surge após a deliberação e a decisão clínica sendo, no entanto aceitável que surja como parte inevitável durante a discussão do dilema ético. Assim sendo, e na sua opinião, não é o moral distress que pode ser responsabilizado pela fadiga da compaixão ou pelo moral residue.

Single-lung ventilation with a double lumen tube remains essential in thoracic surgery. Though these tubes insertion can be associated with multiple complications, from airway trauma or pulmonary shunt, potentially lethal complications can also occur, as we describe in the following case report. The authors believe the double lumen tube insertion in this case report induced a third-degree atrioventricular block and underline the lack of case reports and literature evidence regarding this potential complication. To our knowledge, no studies to date have reported third-degree A-V block occurring with double lumen tube insertion.