Repositório RCAAP

Introdução: As alterações comportamentais após anestesia pediátrica são frequentes (15-40% duas semanas após a cirurgia). O Post-Hospitalization Behavior Questionnaire é um instrumento que possibilita essa avaliação, com uma versão adaptada para cirurgia de ambulatório. O objetivo principal deste estudo foi avaliar essas alterações após cirurgia de ambulatório. Métodos: Foi realizado um estudo prospetivo, observacional, incluindo crianças dos 6 meses aos 18 anos, ASA 1 ou 2, submetidas a cirurgia de ambulatório, de fevereiro a março de 2020. Após uma semana, o questionário foi aplicado aos pais por telefone. Resultados: Foram incluídas 87 crianças, das quais 48,3% apresentaram pelo menos uma mudança comportamental negativa e 25,3% mais de uma, uma semana após a cirurgia. As alterações mais comuns foram “dificuldade em adormecer” e “perda de apetite” (cerca de 20% dos pacientes). Das variáveis ​​analisadas, houve relação estatisticamente significativa com nível de dor uma semana após a cirurgia, dor máxima, presença de náusea durante a semana, necessidade de analgesia na unidade de cuidados pós-anestésicos e necessidade de pernoita (p <0,05). Discussão: Houve alta incidência de pelo menos uma mudança comportamental negativa, uma semana após o procedimento anestésico-cirúrgico de ambulatório. A intensidade da dor durante a semana, a necessidade de analgesia na unidade pós-anestésica, as náuseas e a necessidade de pernoita estiveram relacionadas com essas alterações, o que revela a importância da otimização analgésica e da profilaxia de náuseas e vómitos na população pediátrica. Conclusão: A incidência de pelo menos uma mudança comportamental negativa em crianças após cirurgia ambulatorial é poderá ser diminuída pela otimização analgésica e profilaxia de náuseas e vómitos.

A doença trofoblástica gestacional está associada a hipertiroidismo clínico e bioquímico. Nestas situações o estudo da função tiroideia é primordial, uma vez que a anestesia em doentes com hipertiroidismo correlaciona-se com uma maior taxa de complicações. Uma otimização pré-operatória com recurso a fármacos anti-tiroideus, beta-bloqueantes e corticoterapia é recomendada. O anestesiologista deve estar alerta para a ocorrência desta possibilidade para antecipar e gerir este tipo de situação. Reportamos a abordagem anestésica de um caso clínico inesperado de tirotoxicose numa curetagem uterina urgente, em contexto de mola hidatiforme. 

Introduction: Carcinoid tumors have the potential to metastasize and the ability to secrete bioactive substances. Carcinoid crisis is a serious event that may be triggered during anesthesia. It is a challenge to the anesthesiologist because it can provoke oscillations of blood pressure, flushing, bronchospasm and arrhythmias. Case Report: We report our anesthetic management of a 63-year-old male with a lung carcinoid tumor with liver and bone metastases that was submitted to surgical correction of bilateral inguinal hernia. Octreotide infusion was initiated at 25 µg/h preoperatively and was maintained for 24 hours after the surgery. There were no complications, with hemodynamic and ventilatory stability. Discussion: Carcinoid crisis is a life-threatening complication. The anesthesiologist must focus on preventing stressful situations that can provoke the release of bioactive substances. Octreotide is the drug of choice to prevent and treat carcinoid crisis and should be readily available for patients with carcinoid tumors.

Introdução: A escolha de uma carreira médica é um processo complexo. A Anestesiologia tem sido um percurso médico com especial interesse no panorama nacional. Contudo, os fatores motivacionais subjacentes são desconhecidos. Este estudo pretende identificar os fatores motivacionais envolvidos na escolha de anestesiologia pelos médicos internos em Portugal.  Materiais e métodos: Desenvolveu-se um estudo transversal através da realização de questionários acerca da motivação para escolher a carreira de Anestesiologia. A motivação foi avaliada através de uma escala de Likert com 5 pontos, entre “nada” e “extremamente preponderante”. O questionário foi aplicado via email a todos os internos de formação específica em anestesiologia a frequentar o primeiro ano em 2021 (N=80). Foram aplicados métodos de estatística descritiva e o teste de chi-quadrado. Resultados: A taxa de resposta foi 82,5%. O sexo feminino representou 63,6% da amostra. A maioria dos internos (77,3%) teve contato com a Anestesiologia durante o internato. A Anestesiologia foi a primeira opção para 86,4% dos participantes. Virtualmente todos os inquiridos escolheriam a mesma opção. Relativamente à motivação para escolher anestesiologia, os seguintes factores foram considerados como “muito/extremamente preponderantes” por mais de 50% dos inquiridos: transversalidade, especialidade hands-on, adaptação às características pessoais, perceção da satisfação profissional, empregabilidade, equilíbrio entre o trabalho e a vida pessoal, contacto com o doente crítico, fisiologia e farmacologia, predomínio de trabalho em bloco operatório, pouco contacto com trabalho em enfermaria e perspetivas de carreira. Discussão e Conclusão: Os fatores relacionados com a componente pessoal e a transversalidade parecem ser os mais relevantes na escolha de uma carreira em Anestesiologia. Recomenda-se que anualmente sejam aplicados questionários nesta área, assim como comparados os fatores motivacionais na escolha de diferentes especialidades.

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The incidence of head and neck neoplasms is increasing worldwide. Extensive surgical resection and reconstruction with a microvascular free flap is often proposed, challenging the maintenance of the airway patency. After the implementation of dexmedetomidine in our anesthetic protocol most patients maintained spontaneous ventilation in the early postoperative period, therefore reducing the need of mechanical ventilation and admission in the Intensive Care Unit (ICU), the incidence of complications and the overall costs. This strategy has proven to be especially valuable during the COVID-19 pandemic since it allowed our team to maintain the surgical management for this cancer patients without burdening the Intensive Care Unit.

Introduction: Pregabalin is an antiepileptic drug with antiemetic properties. We evaluated prophylactic oral pregabalin as compared with ondansetron for postoperative nausea and vomiting (PONV) in patients undergoing mastoid surgery in a randomized double-blind study. Material and Methods: Two hundrd patients of ASA physical status I and II, scheduled to undergo mastoid surgery, were randomly assigned into two groups to receive 150 mg pregabalin or 8 mg ondansetron one hour before surgery. Standard anaesthesia technique was used in all patients. Episodes of PONV were recorded during the first 24 h for two time periods: 0–2 and 2–24 h. Data regarding adverse effects, such as dizziness, headache and drowsiness, were also collected. Categorical variables were expressed as frequency (%) and chi-square test was applied to test the significance of association between groups and variables. Continuous variables were expressed as Mean with 95% confidence intervals. T-test was performed to compare the mean of variables between two groups. Kaplan-Meier survival analysis was performed for comparing mean or median time of events. Log-rank test was used to test the median survival time. Kolmogorov-Smirnov test was used for testing the equality of the distribution function of sedative score at each time point. Results: Pregabalin prophylaxis in patients undergoing mastoid surgery delays the onset and decreases the episodes of vomiting within 2-hours of surgery as compared to ondansetron 8mg. It also reduces the incidence of nausea in the postoperative period, albeit at the cost of higher incidence of sedation. Conclusions: Pregabalin effectively suppresses PONV in mastoid surgery.

Artigo de perspetiva

A qualificação dos serviços de saúde representa um objetivo nuclear, inscrito na demanda da melhoria contínua dos cuidados. Definir modelos de intervenção com impacto incontornável na qualidade da medicina é, pois, um imperativo de atuação. A gestão da dor, sintoma nuclear com maior capacidade de afetar a qualidade de vida dos doentes, é determinante na prossecução desse objetivo. Em Medicina Intensiva, a dor é universal. Visível ou mitigada, é fundamental existir uma estratégia multidisciplinar, diferenciada e profissionalizada que entenda a dor como uma expressão dominante de doença crítica. A dor não controlada deteriora a qualidade de cuidados e tem efeitos clínicos conhecidos, como aumento do tempo de internamento, incidência de delirium ou stress pós-traumático1, condicionando pressão acrescida sobre o sistema de saúde. Na visão tradicional, a mitigação da dor dependia da gestão de uma farmacopeia bem definida. Este modelo é arcaico, porque é clinicamente ineficaz e exclui novas linhas de ação multimodal. A inclusão de equipas especializadas parece, portanto, difícil de contestar. A capacidade de implementar modalidades terapêuticas analgésicas multimodais, privilegiando técnicas de analgesia regional (AR), associa-se a ganhos clínicos, traduzidos em métricas de qualidade e de desempenho assistencial. É, no entanto, necessário reconhecer a inerente complexidade e a especificidade destes algoritmos, exigindo-se o envolvimento de anestesiologistas com diferenciação específica e reconhecida na área da AR aplicada ao doente crítico. A capacidade na execução de técnicas guiadas por ecografia ou o conhecimento rigoroso das inovações na área da AR são apenas exemplos de competências core exigíveis a estes profissionais. Fundamentando-nos neste racional, foi implementada em 2020, na dependência do Serviço de Anestesiologia, em articulação protocolada com o Serviço de Medicina Intensiva, o núcleo profissional autónomo de Dor em Medicina Intensiva. A premissa funcional deve ser fluida, com definição de um circuito de referenciação, discussão precoce à cabeceira do doente, com prescrição e implementação de planos preventivos e personalizados de analgesia multimodal. A evidência de ganhos clínicos e de qualidade de cuidados é evidente, pelo que defendemos a criação de sistemas orgânicos similares nos diversos hospitais com serviços de Anestesiologia e Medicina Intensiva. Teríamos, com uma rede de cuidados médicos assim definida, forte possibilidade de impactar favoravelmente sobre a doença crítica aguda, estimulando adicionalmente a criação de registos multicêntricos, desenvolvimento de planos formativos partilhados entre a Medicina Intensiva e a Anestesiologia e promover a investigação clínica de qualidade.

A metadona é um opióide sintético desenvolvido pela Alemanha, na década de 30 do século XX, e em 1965, começou a ser usado para o tratamento da dependência da morfina e heroína. Em 2022, faz 45 anos, que se iniciaram, em Portugal, os programas terapêuticos com agonistas opiáceos que visam a substituição temporária de uma substância ilícita opióide em doente dependente. No entanto, esta data não vai ser relembrada, nem os 40 anos o foram, pois, o problema de adição de opiáceos deixou de ter o peso socioeconómico de outras décadas. Porém, nos últimos anos, o consumo de metadona aumentou, em especial durante os recentes confinamentos devido à pandemia de COVID-19, surgindo cada vez mais doentes para cirurgia de urgência e cirurgia eletiva em programas de substituição com metadona. Estes doentes representam um desfio para a anestesia no que toca ao controlo da dor pós-operatória e cada vez mais é questionado se a utilização de outros opióides será a estratégia mais adequada. Na verdade, este fármaco constituiu, desde os anos 90, uma das opções analgésicas no tratamento da dor crónica e devido às suas características farmacodinâmicas, cada vez mais surge evidência que o uso no intraoperatório e pós-operatório pode ser benéfico no controlo da dor, e não só em doentes em terapêutica de adição.

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A decisão sobre o momento de um procedimento eletivo após infeção por SARS-CoV-2 deve ser multidisciplinar, centrada no doente. Na avaliação do risco/benefício de um adiamento devem ser ponderados: risco de progressão da patologia de base; tempo decorrido após a infeção por SARS-CoV-2; risco infecioso; gravidade da apresentação clínica inicial da COVID-19; persistência de sintomas; estado clínico e de fragilidade; status vacinal. Esta informação deve ser discutida e incluída no consentimento informado, esclarecido e livre do doente (I C). Perante a suspeita clínica de COVID-19, todos os procedimentos eletivos devem ser reagendados, até exclusão de infeção por SARS-CoV-2 (I C). Perante contactos de alto risco, todos os procedimentos eletivos devem ser reagendados, para um momento posterior aos 14 dias após a data da última exposição (IIa C). Perante história de infeção por SARS-CoV-2: nenhum procedimento eletivo deve ser realizado durante o período infecioso (I B). Nos procedimentos eletivos não prioritários, recomenda-se o adiamento da cirurgia: 7 semanas, nos indivíduos sem esquema vacinal completo e imunocompetentes e que recuperaram de COVID-19 assintomática ou ligeira ( IIa B); 4 semanas, nos indivíduos com esquema vacinal completo e imunocompetentes e que recuperaram de COVID-19 assintomática ou ligeira (IIa C); Caso a caso, passadas 7 semanas, nos indivíduos imunodeprimidos ou que recuperaram de COVID-19 moderada ou grave ou crítica (I C); Devem ser considerados adiamentos subsequentes se persistência de sintomas (I B). Nos procedimentos eletivos muito prioritários e prioritários, a tomada de decisão sobre o momento do procedimento deverá considerar o risco/benefício caso a caso (I C). Deve ser incentivada a vacinação de doentes propostos para cirurgia eletiva que não tenham a vacinação primária completa e vacinação de reforço, se elegíveis pela Direção Geral da Saúde. Preferencialmente, o intervalo entre a última inoculação e o procedimento deve ser superior a 14 dias (I B). O isolamento antes de um procedimento eletivo não é recomendado. Devem ser evitadas situações de alto risco de contágio (I B).

Este artigo foi redigido como reflexão do atual estado da formação em Anestesiologia em Portugal, assim como possíveis perspetivas para o futuro. 

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Introdução Tem sido descrito um ressurgimento da sífilis desde o final da década de 90. Descrevem-se dois casos clínicos de um casal homossexual com panuveite bilateral sifilítica simultânea. Métodos O primeiro caso clinico é de um homem de 31 anos, homossexual, com antecedentes de Hepatite C desde há 7 anos e diagnóstico de VIH-1 realizado 3 meses antes no contexto de úlcera peniana, VDRL negativo na altura, tendo iniciado terapêutica anti-retroviral mês e meio antes. Apresentou-se no Serviço de Urgência por diminuição da acuidade visual no olho direito (OD) com 10 dias de evolução. Ao exame oftalmológico a acuidade visual era de 3/10 no OD e 10/10 no olho esquerdo (OE). A biomicroscopia do OD revelou células inflamatórias na câmara anterior (grau 2) e a fundoscopia revelou vitrite e tortuosidade vascular nos dois olhos (ODE) com apagamento do bordo nasal do nervo óptico OD. Analiticamente VDRL 1/128 e TPHA 1/20240. O segundo caso clínico é o companheiro, que se apresentou no Serviço de Urgência uma semana após o primeiro. Homem de 35 anos, homossexual, seguido no mês anterior por uveíte no OE noutra instituição, e sob corticoterapia tópica e oral, sem melhoria, trazia consigo análises com VDRL 1/64, TPHA 1/2000, FTA-Abs 1/100 VIH-1 e 2 negativo. Referia ter tido úlcera peniana cerca de 11 meses antes. Ao exame oftalmológico a acuidade visual era de 2/10 ODE. A biomicroscopia do OD revelou células inflamatórias na câmara anterior (grau 2) e a fundoscopia revelou vitrite, coriorretinite e papilite ODE. Analiticamente VDRL 1/128, TPHA 1/10240, VIH-1 e 2 negativos. Os doentes revelaram promiscuidade sexual. Resultados Os dois doentes foram internados e receberam tratamento endovenoso com benzilpenicilina sódica e potássica de forma alternada (3000000 UI/dia) durante 3 semanas. O primeiro doente após apenas 10 dias de tratamento apresentava acuidade visual de 10/10 ODE e diminuição franca da vitrite no OD. O segundo doente após 3 semanas de tratamento apresentava acuidade visual de 6/10 nos dois olhos e diminuição franca da vitrite ODE. Conclusão A sífilis é uma causa cada vez mais frequente de uveíte, contribuindo para 1-5% dos casos. O diagnóstico costuma ser difícil devido à multiplicidade de apresentações possíveis. Nestes dois casos clínicos é de salientar o mesmo diagnóstico num doente imunocompetente e noutro imunocomprometido. Deve-se ter em atenção a reemergência da sífilis em várias partes do mundo na última década, tal como a sua elevada frequência em doentes com VIH e homossexuais, sendo que a suspeita clínica pode permitir o diagnóstico e o tratamento atempado desta doença, podendo ter um bom prognóstico visual após a antibioterapia.

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Dreher (dr(J)) is an autosomal recessive mutation in the newly identified LIM homeobox gene, Lmx1a. The homozygous mutant phenotype includes misplaced neurons (heterotopia) in the cerebral cortex, cerebellum and hippocampus, which mimic the mild end of the spectrum of neuronal migration disorders in humans. Heterotopic neurons are found mainly in the normally cell-sparse layer I within the cerebral hemispheres of dr(J) homozygotes. Neu-N immunostaining confirms the neuronal nature of these heterotopic cells, while bromodeoxyuridine-birthdating shows that the misplaced neurons are generated predominantly during the late stages of corticogenesis (E15-E17), suggesting an over-migration of neurons destined for layer II. Immunohistochemistry for laminin, and staining of reticulin fibres, reveals disruption of the glial limiting membrane specifically overlying the areas of heterotopic neurons. Factor VIII (von Willebrand factor) staining shows an abnormal vascular network in layer I, associated with the fragmented glial limiting membrane. Layer I astrocytes, recognized by immunostaining for glial fibrillary acidic protein, exhibit attachment of their end feet to the fragmented glial limiting membrane. We suggest that disruption of the glial limiting membrane is central to the pathogenesis of heterotopic neurons in dreher, perhaps via defective radial glial-guided neuronal migration.