Repositório RCAAP

  O Síndrome de Moyamoya é uma doença cerebrovascular, que predispõe os doentes a episódios cerebrais isquémicos/hemorrágicos em associação com a estenose progressiva das artérias carótidas internas intracranianas e seus ramos proximais. Os autores descrevem o caso clínico de uma criança do sexo masculino, raça negra, de 10 anos de idade, ao qual foi diagnosticado Síndrome de Moyamoya em angiografia de subtração digital, realizada para esclarecimento de hemiparesia espástica e paresia facial central. O doente foi submetido a uma técnica cirúrgica de revascularização indireta, encefaloduroarteriosinangiose, sob anestesia geral. A abordagem anestésica destes doentes deve priorizar a manutenção da perfusão cerebral, a fim de evitar complicações cerebrovasculares. Com este caso, os autores descrevem a abordagem peri-operatória da doença cerebrovascular na criança.  

O azul patente é um dos corantes sintéticos utilizados para identificação do gânglio sentinela nos tumores da mama. É cada vez mais frequente a administração de corantes sintéticos em certas cirurgias e sob anestesia geral os sinais precoces de uma reação anafilática podem passar despercebidos. Apresenta-se o caso de uma doente de 56 anos com neoplasia da mama, submetida a anestesia geral para mastectomia. Após a indução anestésica administrou-se o corante, tendo-se verificado o aparecimento de pápulas urticariformes no tronco, membros e face e hipotensão arterial grave. Foi admitido o diagnóstico de choque anafilático. A doente foi tratada segundo protocolo, com recuperação parcial, tendo a cirurgia sido adiada. Dada a premência da cirurgia, esta realizou-se dias depois, tendo sido substituídos alguns fármacos, não utilizado o corante azul patente e realizado protocolo de prevenção das reações alérgicas. A cirurgia decorreu sem incidentes; posteriormente foi confirmada alergia ao corante.

Os primeiros passos para a autonomização do Serviço de Anestesiologia nos Hospitais da Universidade de Coimbra como serviço independente datam do ano de 1961. Em fevereiro de 1972, Fernando de Oliveira (professor de cirurgia) foi indigitado como diretor interino do Serviço de Anestesiologia dos HUC, considerando-se esta a data fundacional do serviço, e Anselmo Carvalhas (anestesiologista) é eleito para adjunto da direção do serviço. Em 11 de outubro de 1977 cessa funções e, Carlos Tenreiro (anestesiologista), nesta data, foi nomeado para Diretor do Serviço de Anestesiologia. O Serviço acompanhou as evoluções científico-tecnológicas das décadas seguintes. Em 1987, a transferência para o “Novo Hospital” constituiu um passo essencial para o desenvolvimento do Serviço e para a expressão da especialidade nas suas diversas vertentes (Medicina da Dor, Emergência, Cuidados pós-anestésicos, Transplantação, Ensino, Centro de Simulação Biomédica). Foram sucessivamente seus Diretores, Anselmo Carvalhas, António Mesquita, António Craveiro e Martins Nunes. Em 12 de Dezembro de 2011 o Diretor do Serviço de Anestesiologia dos HUC foi nomeado Presidente do Conselho de Administração do novo Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, iniciando-se uma profunda reforma hospitalar. Em 3 de Julho 2013 os Serviços de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra e do Centro Hospitalar de Coimbra foram fundidos no novo Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, dirigido por Clarinda Loureiro.  

Sumário dos conteúdos do Suplemento da Revista para o Congresso Anual da SPA 2013

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O presente número da Revista contém os resumos das comunicações científicas seleccionadas para apresentação no Congresso da SPA em 2013. São 96 as comunicações aceites, um número apenas ligeiramente inferior ao dos anos anteriores, mas um número de que nos devemos orgulhar já que representa um esforço assinalável de actividade científica num ambiente que se mantém difícil. Antes do mais queremos dirigir um cumprimento e agradecimento a todos os que enviaram os seus trabalhos para o Congresso, reconhecendo que tal representa nos dias de hoje um esforço louvável e uma capacidade assinalável para manter a motivação e o gosto por uma área, actividade científica, que no nosso meio depende quase exclusivamente de trabalho desenvolvido nas horas vagas e nos escassos tempos livres.   A sociedade Portuguesa passa por uma grande crise, cujos efeitos se agravaram ainda mais ao longo do último ano. Trata-se de uma crise que todos sentimos no dia a dia e que se manifesta também ao nível do sistema de saúde. Perante este cenário é fundamental preservar a qualidade da Anestesiologia, nomeadamente ao nível da formação dos internos e da manutenção de elevados standards clínicos. Felizmente que a formação tem visto a sua qualidade melhorar, resultado de múltiplos esforços e da enorme dedicação e entusiasmo dos jovens internos. A passagem do internato da especialidade a 5 anos, a elevação do nível das avaliações anuais e final, a valorização do currículo académico e da investigação, a generalização e valorização do Diploma Europeu de Anestesiologia, os múltiplos cursos e acções de formação organizados por diferentes serviços e por todos acarinhados, o desenvolvimento do uso de simuladores, tudo tem contribuído para a melhoria da formação dos internos de Anestesiologia. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia empenha-se em contribuir para este esforço, promovendo anualmente vários eventos científicos que culminam no congresso anual no qual as comunicações científicas merecem cada vez mais atenção e destaque. Para o Congresso deste ano, o grupo encarregado da revisão e selecção das comunicações, bem como da moderação da sua apresentação, teve o cuidado de tentar melhorar o seu desempenho. Assim, assumiu uma constituição mais formal, na forma de Comissão Científica da SPA e, com o apoio da Direcção, promoveu uma reunião dos seus membros, numa reflexão de dois dias que se revelou muito produtiva. Desta reunião resultaram novas regras e por isso um novo regulamento para a submissão de comunicações científicas, o qual foi atempadamente publicado. Também se definiram novos prazos para o processo de submissão e selecção que permitiram que os autores conhecessem mais cedo o resultado das suas submissões. A Comissão Científica é constituída por 16 elementos e procura ter uma representatividade geográfica, geracional e científica. Os seus elementos trabalharam com grande entusiasmo e dedicação, mas sobretudo com um elevado empenho em tentar contribuir para a melhoria da qualidade das comunicações científicas e para a dignidade de todo o processo. Os debates no seio deste grupo foram intensos, traduzindo a paixão com que todos encaram a actividade científica. Quanto aos resultados, competirá ao leitor e aos autores de comunicações avaliar. Os elementos da Comissão Científica vão estar empenhados, durante o congresso, na interacção com os autores e com os participantes no congresso e nas sessões de comunicações, auscultando também opiniões e colhendo sugestões. No seguimento do congresso reunirão de novo num esforço de procura contínua de obter melhorias indo ao encontro dos desejos da direcção e dos interesses dos sócios da SPA e da Anestesiologia Portuguesa. No que respeita às comunicações científicas ao congresso, importa fazer uma breve análise aos números mais recentes. Em 2011 houve 215 comunicações submetidas, tendo sido aceites 122 (taxa de aceitação 57%) com 54% de casos clínicos. Em 2012 houve 185 comunicações submetidas, tendo sido aceites 115 (taxa de aceitação 62%) com 44% de casos clínicos. Este ano de 2013 houve 195 comunicações submetidas, tendo sido aceites 96 (taxa de aceitação 49%), com 32% de casos clínicos. Constata-se que o número de submissões se tem mantido estável em redor das duas centenas e que a taxa de aceitação baixou consideravelmente este ano. Tal deve-se possivelmente ao facto de o processo de selecção ter sido mais exigente, algo já indicado no regulamento de 2013, resultado da decisão da Comissão Científica de promover qualidade em detrimento de quantidade. Esta preocupação pode ser discutível. No presente, a actividade científica é mais valorizada do que nunca na avaliação curricular dos internos, existindo naturalmente uma pressão grande para “publicar”. Tal representa um perigo, pois pode resultar num ambiente de tolerância excessiva que facilite a aceitação e publicação de trabalhos científicos. A SPA, através da sua direcção e da Comissão Científica, entende que é importante resistir a essas pressões e assegurar a manutenção de níveis elevados de qualidade. Esta atitude terá resultado numa redução do número de comunicações aceites este ano, mas resulta também no que nos parece ser uma clara melhoria de qualidade. Claro que tal se deve essencialmente aos esforços e ao trabalho de quem investiga e estuda e analisa e partilha os resultados dessa actividade, os autores das comunicações que aqui apresentamos. A melhoria da qualidade das comunicações é também reflectida no facto de o número de casos clínicos aceites ter vindo a diminuir de modo assinalável: 54% em 2011, 44% em 2012 e 32% em 2013. Não é tanto pela redução dos casos clínicos que concluímos pela melhoria da qualidade, mas sim pelo facto de esta redução representar um aumento do número de estudos, sejam análises retrospectivas, estudos clínicos prospectivos ou mesmo estudos laboratoriais. Ao longo desta Revista o leitor irá encontrar inúmeros motivos de interesse nas mais diversas áreas da nossa especialidade. Há casos clínicos muito interessantes, que muito valorizamos, e por certo que haverá muitos mais na nossa prática ao longo do ano que não são relatados. Há várias análises da prática dos serviços, auditorias, avaliação do grau de satisfação dos doentes e da eficácia dos serviços. Discutem-se novas técnicas e apresenta-se nova tecnologia. Há vários estudos muito interessantes nas áreas da dor e da anestesia loco-regional, traduzindo o carinho especial por estas áreas. Há vários estudos que reflectem bem a preocupação actual com o bem-estar dos doentes, com a qualidade e segurança dos nossos cuidados e com o outcome dos doentes. Para além da melhoria da qualidade é de assinalar o facto de termos comunicações oriundas de todo o país, do Minho e Trás-os-Montes ao Alentejo, das Beiras à ilha da Madeira e aos Açores. O Congresso e, nomeadamente, as sessões de apresentação e discussão dos posters serão por certo muito participadas, variadas e animadas. Para além do agradecimento aos autores pelo seu trabalho e pela sua presença, queremos sugerir a todos, autores e congressistas, que participem nas sessões de discussão de posters, já que é essa presença que enriquece a nossa formação e dá vida aos debates. É já uma tradição que as sessões de posters do Congresso da SPA sejam muito participadas e queremos lembrar a todos a importância de estarem presentes. Trata-se de uma das actividades mais importantes na vida da sociedade e tudo faremos para que mantenha visibilidade e dignidade. Tal como é habitual, foram seleccionadas para apresentação oral as comunicações científicas melhor pontuadas. Todas as comunicações aceites na avaliação inicial por dois revisores sem qualquer reserva, várias dezenas, foram depois classificadas pelos 16 revisores. As dez que obtiveram pontuação mais elevada nesta avaliação pela totalidade dos revisores foram seleccionadas para apresentação oral e estão devidamente identificadas na Revista. Haverá uma sessão de noventa minutos para apresentação e discussão destas dez comunicações o que garante a possibilidade de troca de ideias e de debate. Nada disto seria possível sem algumas colaborações dedicadas, Assim, uma palavra muito especial de reconhecimento pelo trabalho da empresa SKYROS - Congressos. Foi impecável o seu o trabalho competente e dedicado na gestão de todos os passos relacionados com as comunicações científicas. Também a qualidade do trabalho de produção da Revista, a cargo da Letra Zen, e o empenho com que foi realizado, merecem um agradecimento especial. Queremos também agradecer publicamente o trabalho dos colegas que integram a Comissão Científica da SPA, cujos nomes são indicados abaixo e que não só reviram as comunicações submetidas como conduziram um longo processo de reflexão e de decisões no sentido de introduzir melhorias em todo o processo. Como sempre realizaram o seu trabalho nos seus tempos livres, sob pressão de datas limite e, claro, com sacrifícios pessoais. Mas fizeram-no motivados pela valorização da actividade científica e pela preocupação com a formação dos mais jovens. A sua colaboração, que se estenderá á moderação da apresentação dos posters e das comunicações orais, tem subjacente um importante sentido pedagógico. As últimas palavras vão para os autores das comunicações. Congratulamo-nos com a forte participação numa das vertentes mais importantes do nosso congresso e endereçamos aos autores um agradecimento pelo interesse na vida da Sociedade e felicitações pela qualidade dos seus trabalhos. Sabemos que a maioria dos primeiros autores das comunicações são jovens internos: é para eles que vai grande parte da nossa atenção, é a pensar na sua formação que os revisores avaliam as comunicações e que todo este processo é conduzido. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, o seu Congresso e a sua Revista, mantêm o compromisso de dedicar espaço e atenção à atividade científica dos seus membros. Nestes tempos difíceis é ainda mais importante investir em formação e em qualidade, melhorar o nível científico da especialidade e com isso os níveis de exigência. Quanto mais e melhor estudarmos e reflectirmos e analisarmos a nossa prática, melhores os cuidados prestados, maior a segurança, melhor o “outcome”.     Pedro Amorim (Comissão Científica da SPA) Paulo Sá Rodrigues (Comissão Científica da SPA) António Augusto Martins (Editor da Revista da SPA) Lucindo Ormonde (Presidente da SPA)   A SPA agradece a colaboração dos colegas que reviram as Comunicações Científicas:   António Augusto Martins – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Cristina Ramos – Hospital Santa Marta, CHLC, Lisboa Daniela Figueiredo - Hospital de Santo António, CHP, Porto   Fernando Abelha – Centro Hospitalar S. João, Porto Filipa Lança – Hospital Santa Maria, CHLN, Lisboa Francisco Lobo - Hospital Santo António, CHP, Porto Hugo Vilela - Hospital Santa Maria, CHLN, Lisboa   João Viterbo – Centro Hospitalar S. João, Porto Jorge Reis - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho José Miguel Pêgo – Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho, Braga   Manuel Vico Avalos – Centro Hospitalar Tondela - Viseu Patrícia O'Neill - Hospital Beatriz Ângelo, Loures   Paulo Sá – Hospital Amadora Sintra, CVP e Clínica de Santo António, Lisboa   Pedro Amorim - Hospital de Santo António, CHP, Porto   Rosário Órfão - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra   Suzana Parente - Hospital S. Francisco Xavier, Lisboa  

APresentação dos Resumos dos trabalhos apresentados ao Congresso anual da SPA 2013.

A Anestesiologia através das suas sociedades científicas nacionais, europeias, americanas ou internacionais ou através da sua participação em reuniões multidisciplinares elabora de forma regular guidelines ou recomendações. Ao procurarmos os consensos publicados nos últimos cinco anos (2009-2014) na Medline, dentro do âmbito da Anestesiologia, e utilizando os termos guidelines, recommendations, standards, anaesthesiology / anesthesiology e society, obtemos cerca de 34 publicações. A maioria tem origem em sociedades nacionais europeias (quinze) e na European Society of Anesthesiology (quatro). Os restantes distribuem-se por entidades com origem nos Estados Unidos da América (nove), outras associações internacionais (cinco) e Sociedade Brasileira de Anestesiologia (uma). Poderemos, talvez, concluir ser este um assunto que tem merecido atenção por parte da comunidade científica da especialidade e constituir uma ferramenta clínica relevante.   A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) tem patrocinado a elaboração de “Recomendações” sobre diversas áreas. O presente número da RSPA edita os textos que resultaram dos grupos de trabalho envolvidos na recente elaboração dos seguintes consensos:   1. Recomendações Perioperatórias para Profilaxia do Tromboembolismo Venoso no Doente Adulto. Consenso Nacional Multidisciplinar, 2014 2. Manuseio Peri-operatório dos Doentes Medicados com Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários: resultado da 3ª Reunião de Consenso Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Estes documentos foram apresentados no Congresso Nacional da SPA (março, 2014) nas respetivas reuniões de consensos e estiveram sob consulta pública na página oficial da SPA.   A Revista da SPA (RSPA) tem sido um dos veículos de divulgação dos consensos. Reportando-nos a um passado recente encontramos diversos documentos elaborados por grupos de trabalho dedicados à anestesia regional e hemóstase,1,2 ao doente diabético,3 à anestesia para obstetrícia4 ou para cirurgia de ambulatório.5,6 A importância do desenvolvimento de recomendações nacionais já foi abordada em editoriais anteriores.7,8   A política de apoio e incentivo à construção destes documentos tem sido conduzida por agências governamentais, ordens profissionais ou sociedades científicas. As Recomendações, Normas de Orientação Clínica ou Guidelines diferem nos métodos de elaboração e nos objetivos. Mas, no essencial pretendem estruturar o que de mais relevante a medicina baseada na evidência produziu até determinado momento sobre um aspeto clínico em particular. Consideram-se particularmente úteis quando permitem esclarecer a dúvida sobre a adequação de determinada prática num contexto clínico bem definido.9   Para além da correta formulação da questão (ou questões) para a qual se pretende obter uma resposta, o painel de profissionais envolvidos, a sua multidisciplinaridade, a transparência dos processos de análise na construção e na evidência da força das recomendações (quando adequado) e a declaração de conflitos de interesse são os componentes de um processo que valorizam todo o trabalho desenvolvido. São estes os fatores que o Institute of Medicine of the National Academies considera como determinantes na qualificação de guidelines.10   Alguns aspetos são apontados como potenciais limitações nas recomendações, tais como a possibilidade inerente do erro e de uma única medida não poder servir para todos os doentes.9 Na primeira situação, a capacidade em identificar e a valorização crítica dos estudos que sustentam determinada evidência são considerados os fatores fundamentais para sustentar a melhor evidência.11 Os autores das presentes Recomendações foram particularmente cuidadosos ao discutir as áreas de consenso ou divergência das orientações das diferentes entidades, nacionais ou internacionais, ou a força da evidência clínica quando ela existia. Na segunda situação, a avaliação risco-benefício numa base individual deverá ser implementada,12 de acordo com as recomendações estabelecidas e as preferências do doente, quando adequado, ou quando este não se enquadrar na população-alvo para a qual a recomendação foi especificamente desenhada.13 O conceito intrínseco subjacente será de que as recomendações não se substituem à decisão clínica, mas devem ajudar à sua conceção e, por essa via, otimizar a escolha realizada.   Será importante ressalvar da necessidade de implementar, de forma regular, as sempre necessárias atualizações. De salientar que um dos consensos se apresenta na sua 3ª edição/reunião -o que espelha a exigência dos autores em manter a adequação dos conteúdos ao estado da arte. Outro aspeto implícito a um consenso está relacionado com a capacidade de este ser atual e poder adaptar-se a diversos contextos clínicos. Se o primeiro ponto está contemplado na revisão da mais recente bibliografia, o segundo aspeto pode relacionar-se com as implicações que a introdução e a implementação de novas terapêuticas, nomeadamente na área dos anticoagulantes orais diretos, vêm trazer à prática anestesiológica. Esta é uma realidade ainda relativamente incipiente, mas que no futuro tenderá a ser mais prevalente e com novos desafios, em especial na anestesia para cirurgia de urgência. Nesta, como em outras matérias, penso que os objetivos dos trabalhos agora apresentados, conseguiram os seus objetivos.     Uma nota final para o artigo “In Memoriam // Pedro José Ruela Torres (1922-2014) ”. A importância da personalidade, o que representou para a Anestesiologia e para as sucessivas gerações de anestesiologistas em Portugal.   Os meus melhores cumprimentos.   António Augusto Martins Editor da RSPA     Referências   1. Correia C, Fonseca F, Lages N, Lobo C. Guia prático de doentes medicados com fármacos que interferem na hemóstase propostos para anestesia do neuroeixo ou de plexo/nervos periféricos. Rev Soc Port Anestesiol. 2007; 16 (3): 21-41. 2. Fonseca C, Neusa L, Correia C. 2ª Reunião de consenso de doentes medicados com fármacos inibidores da hemóstase propostos para anestesia locorregional. Rev Soc Port Anestesiol. 2010; 19 (2): 12-29. 3. Pereira MJ, Ferreira a, Vilaverde J. Recomendações de boas práticas clínicas no controlo perioperatório de doentes diabéticos. Rev Soc  Port Anestesiol. 2008; 17 (4):9-27. 4. Viterbo J, Azenha M, Ormonde L, Bismark JA, Crisóstomo MR, Centeno MJ, et al. Recomendações – Anestesia em Obstetrícia. Rev Soc Port Anestesiol. 2010; 19 (4):9-10. 5. Vieira V, Marcos A, Patuleia D, Pinto J, Lança F. Recomendações portuguesas para a profilaxia e tratamento das náuseas e vómitos no pós-operatório em cirurgia de ambulatório. Rev Soc Port Anestesiol. 2011; 20 (2):10-21. 6. Sarmento P, Fonseca C, Marcos A, Marques M, Lemos P, Vieira V. Rev Soc Port Anestesiol. 2013; 22:35-43. 7. Ormonde L. Editorial. Rev Soc Port Anestesiol. 2010; 19 (4):4. 8. Ormonde L. Editorial. Rev Soc Port Anestesiol. 2011; 20 (2):4. 9. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ.1999; 318:527-30. 10. Institute of Medicine. Graham R, Mancher M, Wolman DM, Greenfield S, Steinberg E, editors. Clinical practice guidelines we can trust. Washington : National Academies Press; 2011. 11. Petrisor BA, Keating J, Schemitsch E. Grading the evidence: Levels of evidence and grades of recommendation. Injury. 2006;37:321-7. 12. Peterson PN, RumsfeldJS. The evolving story of guidelines and health care: does being NICE help? Ann Intern Med. 2011;155:269-71. 13. Jaeschker R, Jankowski M, Broz J, Antonelli M. How to develop guidelines for clinical practice. Minerva Anestesiol. 2009;75:504-8.

O propósito destas recomendações é fornecer uma ferramenta fundamentada na evidência científica atual, centrada no doente, que possa ser útil na prática clínica e que contribua para a implementação adequada, sistemática e transversal da profilaxia do tromboembolismo venoso no doente adulto. Foram aprovadas, com o apoio da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, por Consenso Nacional Multidisciplinar entre as especialidades de: Anestesiologia, Cardiologia; Cirurgia Cardiotorácica; Cirurgia Geral - Cirurgia da Obesidade; Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética; Cirurgia Vascular; Ginecologia e Obstetrícia; Imuno-Hemoterapia; Neurocirurgia; Oncologia; Ortopedia e Urologia. O tromboembolismo venoso constitui um grave problema de saúde pública. No período peri-operatório o risco de tromboembolismo está relacionado com fatores individuais do doente, tipo de cirurgia e de anestesia e tempo de internamento. Trombose venosa prévia, doença oncológica, idade avançada, cirurgia major ortopédica, cirurgia bariátrica e imobilização no leito, constituem alguns dos principais fatores de risco de eventos tromboembólicos. O bloqueio do neuro-eixo está associado a redução destes eventos. O estudo ENDORSE que avaliou o cumprimento internacional das recomendações do 7º Consenso do American College of Chest Physicians sobre profilaxia do tromboembolismo venoso, revelou que em Portugal a taxa de profilaxia adequada no doente cirúrgico em risco era inferior à de outros países europeus. Neste estudo, alguns dos doentes a quem foi prescrita tromboprofilaxia não preenchiam critérios de indicação, ficando expostos a riscos desnecessários. Os hiatos identificados na profilaxia do TEV relacionam-se com a falta de comunicação interdisciplinar efetiva, desconhecimento das recomendações e da farmacologia dos agentes e o receio de complicações hemorrágicas. A falta de modelos de avaliação de risco validados e fáceis de aplicar tem dificultado a uniformização de critérios. Estas recomendações consideram o modelo de avaliação de risco de Caprini. A avaliação do risco de tromboembolismo venoso está indicada em todos os doentes propostos para cirurgia, devendo ser registada no processo clínico. A tromboprofilaxia é uma responsabilidade multidisciplinar, deve basear-se na ponderação dos riscos de tromboembolismo venoso e de hemorragia e ter em conta os valores e preferências do doente. A tromboprofilaxia deve iniciar-se 6-12 horas após a cirurgia (com exceções).

O manuseio peri-operatório do doente medicado cronicamente com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, comum na prática clínica, não deixa de ser um problema, como também um desafio para todas as especialidades que lidam com o doente no peri-operatório. As recomendações das várias sociedades científicas com vários níveis de evidência e artigos de revisão, fornecem indicações sobre a sua abordagem. Contudo, a falta de evidência de estudos randomizados e controlados nesta área determina que muitas das recomendações e orientações sejam o resultado de reuniões multidisciplinares, onde a revisão da literatura e experiência dos centros clínicos são fatores determinantes para a elaboração de propostas de atuação no manuseio peri-operatório destes doentes. Assim, esta reunião de consenso, envolvendo peritos nacionais e internacionais de várias especialidades nomeadam Manuseio peri-operatório dos doentes medicados com anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários ente de Anestesiologia, Imuno-Hemoterapia, Cardiologia, Medicina Interna, Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular e Cardiotorácica, teve por objetivo a elaboração de recomendações para o manuseio peri-operatório do doente medicado com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Com a introdução dos anticoagulantes orais diretos na prática clínica, novas questões foram avaliadas no que se refere ao seu manuseio. Apesar de serem fármacos com uma farmacocinética previsível, a falta de experiência e dados na literatura dificultam o manuseio peri-operatório destes doentes, sendo determinantes o equilíbrio entre os fatores de risco tromboembólico associado ao doente e os fatores de risco hemorrágico associado ao procedimento cirúrgico. Pretende-se, desta forma, divulgar, em relação a estes fármacos, não só os tempos de suspensão que ditam o peri-operatório, como a necessidade ou não de bridging, bem como as características da monitorização laboratorial e atuação em caso de hemorragia. Nesta reunião foram também abordados, igualmente, em contexto peri-operatório e hemorrágico, outros fármacos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.

A insensibilidade congénita à dor e anidrose ou neuropatia hereditária sensorial e autonómica tipo IV é uma doença autossómica recessiva rara caracterizada pela inexistência de aferentes nociceptivos não mielinizados e de inervação das glândulas sudoríparas. A insensibilidade dos indivíduos portadores desta patologia aos estímulos dolorosos condiciona o desenvolvimento de lesões corporais recorrentes que resultam na realização de inúmeras intervenções cirúrgicas ao longo da vida. Devido à sua raridade, existem poucas descrições sobre a abordagem anestésica destes doentes. Assim, o objetivo deste relato é apresentar o caso de uma criança com insensibilidade congénita à dor e anidrose submetida a desbridamento cirúrgico de uma ferida e discutir as características da doença com relevância anestésica, estabelecendo um paralelo entre as nossas escolhas e as descrições existentes na literatura internacional.

Pedro José Ruela Torres, nascido no Porto a 16 de julho de 1922, foi um dos primeiros médicos portugueses que, após a realização de um estágio no estrangeiro, passou a dedicar-se exclusivamente ao exercício da Anestesiologia. Contribuíu de forma notável para o reconhecimento e para a instalação da especialidade em Portugal. Pedro Ruela Torres iniciou o seu contacto com a anestesia através do anestesista Victor Hugo Magalhães, recém-regressado do estrangeiro, durante um estágio que realizou nos Hospitais Civis de Lisboa após a sua licenciatura e com vista a ser ortopedista. Após regressar ao Hospital Geral de Santo António encontrou um ambiente favorável à introdução da Anestesia Moderna no Hospital, sobretudo da parte do cirurgião Araújo Teixeira. Durante as conversações neste sentido com a Mesa da Santa Casa da Misericórdia do Porto, proprietária do Hospital, deixou claro que não aceitava ser o assistente de um cirurgião (como era então habitual com quem administrava anestesias) mas que queria ver criado um Serviço de Anestesia, independente dos de Cirurgia, que congregasse todos anestesistas do Hospital, fosse a sede da formação de futuros especialistas e assumisse a responsabilidade pelo equipamento próprio e de que fosse contratado como diretor antes de partir para um estágio no estrangeiro. Assinou este contrato a 3 de março de 1948, antes de seguir para Londres, com o compromisso de organizar, quando regressasse, o referido serviço e de nele provar o aproveitamento do estágio. Este, realizado a expensas próprias, durou 4 meses, um período de tempo então considerado como longo. Após o regresso, iniciou funções como diretor de serviço a 15 de julho desse mesmo ano. Este serviço de Anestesia foi, em simultâneo com o do Hospital da Marinha em Lisboa, um dos primeiros criados em Portugal. De acordo com a entrevista que deu a Joana Mourão em 2011  por ocasião das comemorações dos 50 anos do Serviço de Anestesiologia do Hospital S. João, Pedro Ruela Torres considerou que o que aprendeu em Londres foi decisivo para a possibilidade “de realização de novas técnicas cirúrgicas, com destaque para a cirurgia pediátrica, neurocirurgia, cirurgia cardio-torácica, microcirurgia em otorrinolaringologia, mercê dos novos anestésicos, dos relaxantes musculares, da reabilitação da raquianestesia, dos métodos de hipotensão induzida, bem como de material muito diversificado que fui obrigado a adquirir por não existir no nosso país”. Pedro Ruela Torres rapidamente alargou a sua atividade a outros hospitais, como ao Hospital de Crianças Maria Pia, ao Hospital Rodrigues Semide (Ortopedia) e ao Hospital de Matosinhos, bem como às casas de saúde da cidade do Porto onde acompanhava cirurgiões de diversas especialidades na sua atividade privada. O regímen de funcionamento dos hospitais permitiu-lhe ser o anestesista das primeiras cirurgias cardíacas realizadas no Hospital de S. João ainda antes de com este ter qualquer contrato (o respetivo livro de registos é aberto em 10 de setembro de 1959 por uma comissurotomia mitral com Pedro Ruela Torres como anestesista, tal como sucede em todos os registos seguintes). Na referida entrevista, Joana Mourão, lançou-lhe o desafio de que, perante esta intervenção pessoal tão afirmativa, era natural que se tivesse rapidamente transformado no “anestesista do Porto”. Pedro Ruela Torres comentou: “É possível que o reconhecimento, tanto por cirurgiões como por pacientes, dos benefícios desta nova especialidade e a publicação dos primeiros artigos na imprensa médica, tenham contribuído para a divulgação do meu nome, a par de outros colegas, meus assistentes no Hospital de Santo António, o Dr Ribeiro dos Santos e a Drª Leonor Ribeiro”. A lista de publicações de Pedro Tuela Torres, referente a esses anos (ver adiante), revela a sua influência na implantação da anestesia moderna em Portugal. O Hospital Escolar de S. João entrou em funcionamento em 1959, com o objetivo de alavancar a inovação e a educação médicas tendo em vista a melhoria da qualidade da Medicina exercida em Portugal de um modo geral e no Norte de um modo particular, o que passava pelo desenvolvimento de especialidades emergentes e pela introdução de novas tecnologias de diagnóstico e terapêutica. Mas o Hospital foi criado sem Serviço de Anestesia. A insustentabilidade desta situação levou ao convite dirigido a Pedro Ruela Torres para que fosse criar e organizar o Serviço de Anestesia do novo Hospital. O Serviço foi reconhecido em 3 de Dezembro de 1961. Pedro Ruela Torres tomou posse como seu diretor em 15 de Dezembro de 1964. Exerceu estas funções até à aposentação (29 de Janeiro de 1987), com a relevante particularidade de ter sido o primeiro não professor da Faculdade de Medicina a ser nomeado diretor de um serviço clínico de um Hospital Escolar. O facto de o diretor ser um especialista e não um professor não-anestesiologista foi relevante para a implementação da Anestesia no Hospital, ao permitir-lhe tomar assento no Conselho Médico em igualdade de circunstâncias com os diretores dos restantes serviços clínicos, nomeadamente dos cirúrgicos. Em 1954-1955 foi mobilizado para a realização de uma Comissão Militar em Goa, Estado Português da Índia. Esta interrupção da atividade profissional e este deslocamento para paragens tão longínquas, bem como as circunstâncias em que se processou a mobilização, foram-lhe muito penosas. Do tempo passado em Goa há registos do interesse que sempre revelou pela formação de outros anestesistas. Os médicos licenciados na Escola Médico-Cirúrgica de Goa só podiam exercer em Portugal depois de obterem a equiparação numa das Faculdades de Medicina Portuguesas. Desta constava a elaboração de uma dissertação. Em duas dessas dissertações apresentadas à Faculdade de Medicina do Porto sobre temas de Anestesia (Um esteróide em anestesia, de Francisco Avelar Barreto em 1959 e Contribuição para o estudo duma técnica de descurarização em anestesia, de Pedro António de Sousa Monteiro em 1960) há palavras de homenagem e de gratidão a Pedro Ruela Torres pela forma como, no Hospital de Ribandar, em Goa, incutiu nos seus autores o interesse pela prática da Anestesia bem como pelo seu papel na elaboração destes trabalhos (equivalente ao orientador dos dias de hoje). Pedro Ruela Torres assumiu em simultâneo a direção dos serviços de Anestesia dos Hospitais Geral de Santo António e Escolar de S. João até meados de 1967, quando decidiu fixar-se neste último. Em 4 de Maio de 1963, as diligências de Pedro Ruela Torres resultantes da sua leitura do papel das unidades de ventilação mecânica que surgiam por todo o mundo civilizado na sequência da epidemia de poliomielite de 1947-1953, levaram à criação de uma Unidade de Reanimação Respiratória como parte integrante do Serviço de Anestesia. Este passou então a adotar a designação de Serviço de Anestesia e Reanimação. A unidade ficou constituída por 8 camas equipadas com ventilador mecânico e monitor cardíaco e servida por um corpo de enfermagem exclusivo e permanente e por um Laboratório próprio. A formação de novos especialistas constituiu outra das preocupações dominantes de Pedro Ruela Torres enquanto diretor do Serviço de Anestesia e Reanimação do Hospital S. João. Os primeiros internos chegaram ao Serviço em 1970. Pedro Ruela Torres criou no Serviço um inovador Conselho de Internato. As reuniões deste Conselho (que funcionou até 1974) estão documentadas em Livro de Atas de cuja leitura é possível inferir do estilo de gestão que identificava Pedro Ruela Torres: auscultação de outras opiniões e assunção de que todos assumiam as responsabilidades que lhes cabiam ou ele lhes atribuía. A partir de 1974, o Serviço passou, durante cerca de um ano, a ter uma direção colegial, a que presidia. As atas dessas reuniões revelam que as suas grandes preocupações na direção do serviço continuaram a ser a formação dos internos, a integração dos anestesistas no novo mapa do pessoal hospitalar e a melhoria das condições de trabalho, nomeadamente na Unidade de Reanimação Respiratória. Em 1984, patrocinou a elaboração e a aplicação prática de um documento sobre a Função Pedagógica do Serviço, precursor em Portugal na adoção e promoção das primeiras indicações europeias de programação sistematizada da formação dos futuros especialistas em Anestesiologia. A concretização do conteúdo deste documento constituiu um dos alicerces para o desenvolvimento da vertente académica do serviço. Pedro Ruela Torres foi igualmente o promotor de reuniões internacionais de Anestesia e Reanimação destinadas à formação contínua dos anestesiologistas e que, pela qualidade de um corpo docente que incluía individualidades de relevo na anestesia nacional e mundial e pela atualidade dos temas abordados, se tornaram uma imagem de marca do Serviço. As duas primeiras, em 1969 e em 1972, tomaram a forma de cursos, que além de incluírem demonstrações práticas nas salas de operações, revelaram a sua preocupação com a formação dos anestesiologistas em ciências básicas. Pedro Ruela Torres foi um dos anestesistas que participou das diligências que levaram à criação da especialidade de Anestesiologia na Ordem dos Médicos (o que sucedeu em 1955) e à da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia como secção da Sociedade de Ciências Médicas de Lisboa. Presidiu à direção da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia em 2 mandatos consecutivos (1960-64). Em conclusão, Pedro José Ruela Torres integrou a geração dos pioneiros da Anestesiologia. Demonstrou desde sempre que sabia o que queria da especialidade e contribuiu para a sua implementação em Portugal. A independência em relação aos cirurgiões e direções hospitalares permitiu-lhe grande liberdade na prossecução dos objetivos traçados. A sua atuação mereceu-lhe a atribuição pelo Presidente da República da Comenda da Ordem de Mérito e pelo Ministério da Saúde da Medalha de Prata dos Serviços Distintos, ambas em 1989. Foi uma das 50 figuras (ou factos) da história do Hospital S. João escolhidas para figurarem com um estandarte na exposição do seu cinquentenário que esteve patente nas ruas envolventes do Hospital (2008-9). Quando em 2011 lhe foi perguntado como via o futuro da Anestesiologia, Pedro Ruela Torres respondeu: “Com alguma preocupação. Perante certas situações, revejo condições obtidas à custa de muita e persistente luta, e que infelizmente as gerações mais recentes parecem não terem sido capazes de manterem. Mas tenho esperança que esta pequena entrevista sirva para que tomem consciência do árduo trabalho desenvolvido pelos seus antecessores na prossecução de objetivos bem definidos e continuem a manter com firmeza uma postura que dignifique a Anestesiologia” Pedro José Ruela Torres faleceu no dia 3 de maio de 2014.

Completámos um ano em que a Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (RSPA) está integrada no Serviço de Alojamento de Revistas Científicas Institucionais do Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP). A análise sumária dos dados através do Google Analytics, ao longo de um ano (outubro de 2013-14), permitiu observar um movimento em crescendo da atividade na página eletrónica onde a RSPA está alojada e numa distribuição geográfica que ultrapassou fronteiras. Os países em maior destaque foram o Brasil e a Espanha. Visualizações pontuais encontraram-se na África lusófona, Estados Unidos da América, Europa e América Latina (Fig. 1).   Estas e outras ferramentas de monitorização, atualmente disponíveis, permitem gerar métricas alternativas que valorizam uma publicação pelo número de vezes que determinado artigo foi visualizado e partilhado em redes sociais ou outras – pelo que são designados por “Altmetrics”.1 Esta é uma forma de aferição que contabiliza as vezes que determinado artigo foi consultado e descarregado, mas não será substitutiva da tradicional valorização em publicação em revista com fator de impacto ou pelo número de citações que obteve.2 Neste sentido, ponderar colocar a RSPA em sistemas tipo Linkedin ou Facebook pode representar uma mais-valia para a sua divulgação e com isto despertar interesse acrescido a mais autores publicarem. Ao final de mais um ano de publicação regular da RSPA quero expressar o meu agradecimento a todos os autores que colaboraram com a RSPA. Esta mensagem é, igualmente, dirigida aos colegas que pertencem à Equipa Editorial pelo contributo prestado na revisão de textos e na discussão de outros assuntos relacionados com a Revista. Igual reconhecimento é dirigido ao conjunto de revisores que não estando em evidência na composição orgânica da RSPA, mas que altruisticamente se disponibilizaram, em 2014, a colaborar no trabalho de peer review dos manuscritos submetidos e cuja prestação contribuiu para alcançar os níveis de qualidade que ambicionamos: Ana Bernardino Cláudia Alves Cristina Amaral Filipa Duarte Filipa Lança João Tomé João Viterbo Manuel Vico Margarida Pereira Paula Gomes Sara Gomes    

A Anestesiologia é frequentemente apontada como uma das especialidades médicas mais seguras. De facto, a cultura de segurança está muito enraizada na nossa prática e muito temos evoluído e contribuído para a segurança dos doentes. No entanto, muito há ainda a fazer neste domínio.   É certo, e motivo de orgulho, que em 20 anos a taxa de mortalidade de causa anestésica diminuiu 10 vezes, sendo essa taxa aproximadamente de 1 para 100 000 casos.1 Mas atualmente, este índice não é um bom indicador de segurança. A morbilidade não melhorou assim tanto, e as complicações de causa anestésica continuam a ser frequentes. Apresentam-se incidências de 18 a 22% de complicações minor relacionados com a anestesia, 0,45% a 1,4% de complicações severas e, 0,2 a 0,6% de complicações com dano permanente.2 O trabalho inédito baseado nos dados do sistema de notificação de incidentes da sociedade de anestesiologia e cuidados intensivos alemã, revelou uma incidência de morte ou complicação séria com envolvimento direto da anestesia, de 7,3 por milhão, em cirurgia eletiva de doentes ASA I e II.3 É na morbilidade de causa anestésica que temos de nos focar e baixar estas taxas deverá ser agora a próxima meta. Encaremos a realidade: ocorrem ainda muitos erros e danos evitáveis.   O ensino tradicional não tem transmitido de forma eficaz aos futuros médicos e internos da especialidade, as questões de segurança. “Errar é humano”, é um facto, mas na hora de nos julgarem por erros cometidos, este argumento não será válido. O ser humano tem limitações e dificilmente poderemos alterar essa condição, mas podemos alterar as condições onde o homem (médico) trabalha. Podemos equipar (médico e ambiente) com ferramentas e estratégias que evitem o erro e tornem a sua atividade mais segura.4 Os ambientes em que o Anestesiologista se move são, frequentemente, complexos dinâmicos e exigentes, tornando-se um terreno fértil para a ocorrência de erros. Temos noção, que muitas vezes circulamos em terrenos armadilhados, onde não cometermos erros é meramente uma questão de sorte.   Nos últimos anos, vários instrumentos têm sido desenvolvidos para promover a segurança e diminuir a ocorrência do erro. Os sistemas de notificação de incidentes são uma destas ferramentas. A nível dos serviços, das instituições ou a nível nacional são, em qualquer destas modalidades, um meio poderosíssimo para conhecer fatores de risco latentes. A Direção Geral de Saúde criou recentemente a plataforma SNNIEA – Sistema nacional de notificação de incidentes e eventos adversos.5 Esta plataforma é transversal a todos os cuidados de saúde referindo que a notificação é voluntária e anónima, como o deverá ser sempre, na nossa opinião, para garantir a adesão dos profissionais de saúde. Sendo, sem dúvida, um passo muito importante no caminho da segurança do doente, os ganhos para a Anestesiologia estão, obviamente, longínquos. Sistemas de notificação restritos à nossa especialidade seriam muitíssimo benéficos. É fundamental perceber o contexto em que ocorreu um erro, para delinear estratégias para que esse mesmo erro não volte a acontecer, tornando a nossa atuação mais segura. As lições provenientes dos sistemas de notificação dão-nos inúmeras oportunidades de aprendizagem orientando a elaboração de planos de segurança, que, surpreendentemente na maioria das vezes, são medidas simples.   A Simulação é outra metodologia que em várias áreas de alto risco (como a aviação) tem sido utilizada, para promover a segurança, com sucesso. Várias investigações, em várias especialidades médicas, têm identificado sistematicamente falhas na comunicação e no trabalho de equipa, como responsáveis por resultados desfavoráveis.5 A performance do médico depende de 3 fatores: conhecimento, competências técnicas e atitude. Esta última vertente também designada por aptidões não técnicas ou comportamentais, engloba, entre muitas outras, a capacidade de liderança, de comunicação eficaz e de trabalhar em equipa.1,2 Classicamente, a formação médica apresenta lacunas no treino de competências não técnicas, que têm sido apontadas como responsáveis por morbilidade e mortalidade acrescidas.4,6 A simulação médica permite a aquisição e o desenvolvimento destas competências num ambiente seguro. Permite também o treino simultâneo de competências técnicas e não técnicas, em situações complexas e raras. Com esta metodologia os erros desaparecem ao clicar de um botão, mas entretanto, as experiências vividas tornam os profissionais mais alerta para a importância dos erros comportamentais na prática clínica. Nos últimos anos tem surgido alguma evidência científica sobre a Simulação na área Obstétrica, demonstrando uma evolução muito positiva das equipas multidisciplinares com melhoria do outcome perinatal, após treino de simulação.7,8   Fatores organizacionais foram também identificados como responsáveis de morbilidade e mortalidade associadas à anestesia. Isto sugere que os esforços no sentido de promoção da segurança do doente não devem ser exclusivamente direcionados para a melhoria de competências individuais, mas também para a otimização do trabalho das equipas interdisciplinares, e melhoria da organização dos sistemas de saúde.9   A elaboração e aplicação de checklists é um método que visa a diminuição do erro em cuidados de saúde. Existem atualmente diversas checklists quer para processos lineares como a preparação do carro de emergência, quer para processos complexos com envolvimento de vários profissionais, em vários locais do hospital, como é o caso do projeto “Cirurgia segura, Salva vidas”. Briefings antes de procedimentos de rotina e debriefings, sobretudo se houve complicações, são essenciais para que os erros cometidos não se repitam, constituindo um meio de aprendizagem contínua e elevando o nível organizacional.9   A standartização do equipamento e do ambiente de trabalho; a implementação de protocolos e algoritmos de atuação e a divulgação e adoção de guidelines de sociedades científicas internacionais, são ferramentas que comprovadamente têm diminuido a incidência de erros. A Declaração de Helsínquia, cujo objetivo foi tornar a Anestesiologia uma especialidade mais segura tem já 4 anos.10 Quantas das suas orientações estão implementadas nos nossos serviços? Quantas recomendações estão efetivamente presentes na nossa prática diária? O que mudou desde então? A promoção de uma cultura de segurança é da responsabilidade de cada um e de todos os anestesiologistas e é também da responsabilidade de todos nós, incutir ativa e continuamente estes princípios aos que iniciam o percurso na anestesiologia. A Segurança deve estar subjacente em cada gesto, deve ser uma atitude permanente, um estado de espírito.

Introdução: O nosso objetivo é aplicar o questionário “Heidelberg Peri-Anesthetic Questionnaire”, em pacientes que receberam procedimentos eletivos em Cirurgia Geral, Vascular e Plástica, e confirmar as suas qualidades psicométricas, assim como estudar as influências das suas características sociodemográficas e clínicas na satisfação. Materiais e Métodos: Os 192 pacientes receberam o questionário de 32 itens por um membro do estudo, que não participou na equipa de anestesiologia que cuidou do paciente. Este mesmo questionário consistia em 4 dimensões (D1 – Equipa, D2- Medo/Ansiedade, D3- Solidão, D4- Desconforto). A entrega do questionário decorreu entre Julho e Outubro de 2013. Resultados: Os resultados revelaram que todos os itens contribuíam para a consistência interna (Cronbach’s α 0.614-0.826). O nível mais alto de satisfação verificou-se na Dimensão Equipa (D1) e o mais baixo na dimensão Desconforto (D4). Após uma análise de regressão linear múltipla, o género mostrou influência no Desconforto (D4) e Medo/Ansiedade (D2), com os homens a mostrar menor medo e ansiedade e menos desconforto. Também, pacientes com menos escolaridade mostraram-se mais satisfeitos com D1 assim como pacientes com consulta pré-anestésica.   Discussão: Estabelecemos uma correlação entre a consulta pré-anestésica e D1, evidenciando que estes pacientes se mostraram mais satisfeitos, provavelmente, devido a melhor comunicação e relação médico-doente. Não encontrámos uma correlação estatisticamente significativa no tipo e duração da anestesia, serviço cirúrgico, risco cirúrgico e estado físico ASA. Conclusões: Globalmente podemos determinar que os pacientes estavam satisfeitos com os seus cuidados anestésicos e este questionário poderia facilmente ser aplicado na rotina diária e fornecer um feedback da prática anestésica durante o período peri-operatório.

Introdução: Um número crescente de artigos alerta para a influência da técnica anestésica sobre a função imune do indivíduo no perioperatório, e surgem indicadores que apontam para a possibilidade de a própria técnica escolhida poder ter influência na recidiva oncológica anos após a cirurgia. Material e Métodos: Foi feita uma revisão da literatura com vista à objetivação da influência da técnica anestésica utilizada na cirurgia oncológica sobre a função imune no perioperatório e na recidiva de cancro. Resultados: Os estudos realizados estão pouco padronizados, apresentando resultados muito díspares e nem sempre comparáveis. Discussão: Embora sejam necessários estudos adicionais devidamente controlados para os vários fatores de enviesamento potencialmente presentes, poderá haver uma tendência para a diminuição da taxa de recidiva oncológica em determinados subtipos de neoplasias quando se utilizam técnicas loco-regionais (isoladas ou em associação) no intraoperatório. Conclusão: É necessária investigação adicional sobre o assunto para obter resultados sólidos que suportem recomendações alargadas. Reunindo a evidência disponível, elaborámos três grupos de recomendações possíveis para anestesia para cirurgia oncológica à luz do conhecimento atual.

O aparecimento de bloqueio de ramo esquerdo transitório, durante a anestesia, é raro, podendo estar mais frequentemente relacionado com hipertensão ou taquicardia. Apesar de ser geralmente uma condição benigna, o seu aparecimento pode evidenciar uma fase precoce de Doença Isquémica Cardíaca ou ser indicativo de Síndrome Coronário Agudo. Apresentamos um caso clínico de bloqueio de ramo esquerdo transitório de aparecimento no intraoperatório, sem relação com hipertensão ou taquicardia, em mulher de 72 anos submetida a correção de fraturas múltiplas da face em contexto de urgência, sob anestesia geral balanceada. Salientamos a importância da deteção de provável doença aterosclerótica numa doente assintomática, que permitirá investigação complementar e intervenção atempadas.

Os anestesiologistas são um grupo profissional que nos últimos anos têm perdido influência e notoriedade em Portugal a nível da Medicina Intensiva, nomeadamente a nível das UCI e unidades intermédias sendo este posicionamento gradualmente ocupado pela Medicina Interna, ao contrário do que acontece na maioria dos países europeus. As unidades intermédias terão um incremento na maioria dos hospitais em virtude dos doentes apresentarem co morbilidades associadas ao envelhecimento da população e num sentido de concentrar recursos num objetivo de otimização de gastos. O recente despacho nº 10319/2014 do Gabinete do Secretario de Estado Adjunto da Saúde, de 11 de Agosto de 2014, referente à estruturação do Sistema Integrado de Emergência Médica ao impor que todas as urgências médico-cirúrgicas devem dispor “de uma área de cuidados intermédios para os doentes que necessitem de vigilância organizada e sistemática “ vem reforçar a ideia da criação destas unidades, até 30 Junho de 2015, a nível destes hospitais. Pressupõe-se que estas unidades (cerca de 30) serão polivalentes e devem internar doentes médicos, cirúrgicos e, eventualmente, pós cirúrgicos e trauma.1,2 Esta exigência deve alertar a especialidade de Anestesiologia para a importância da formação a este nível durante o internato, para uma ocupação futura de um posto de trabalho a nível das unidades intermédias. Para este objetivo ser cumprido deve ser incrementado nos últimos anos do internato a formação nas unidades intermédias, para colmatar deficiências de formação durante o internato, principalmente a nível dos doentes médicos e nas principais patologias que geram internamentos nestas unidades [doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC),1,2 enfarte agudo miocárdio (EAM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral (AVC) e via verde de AVC, hemorragias digestivas, patologia endócrina e obstétrica] e utilização de técnicas e procedimentos usados principalmente nestas unidades, nomeadamente a ventilação não invasiva (VNI), trombólises no AVC, tromboembolismo pulmonar e eventualmente EAM e vigilância de politraumatrizados que não necessitam de ventilação invasiva, otimização de terapêuticas e vigilância na ICC, hemorragia digestiva e patologia obstétrica.3 Esta formação é primordial para dotar o anestesiologista, após o internato, com as competências para ocupar um posto de trabalho nestas unidades e no futuro a anestesia ter um papel determinante na área de cuidados intensivos/intermédios. Na atualidade a realidade do país a nível das unidades intermédias é díspar- integradas em UCI, independentes de UCI, polivalentes ou não, pelo que a escolha de unidades para realização de estágios devem obedecer a determinados critérios que possibilitam dotar o interno no fim do estágio de competências para tratar e otimizar as patologias referidas anteriormente.

O percurso do Serviço de Anestesiologia do Hospital S. João, hoje Centro Hospitalar S. João, EPE, foi publicado em livro em 2011.1 Nele se encontram analisadas em pormenor as etapas pelas quais passou o seu desenvolvimento, bem como os nomes dos que nelas participaram de forma relevante. O texto que se segue não pretende ser o resumo desse percurso, mas uma interpretação pessoal dos fundamentos identitários do Serviço e da intervenção dos seus atores na evolução da medicina em geral e da especialidade em particular. Nesta perspetiva, considera-se que a individualidade do crescimento do serviço assentou em 4 marcos: a criação de um serviço num hospital escolar que não tinha nenhum professor da Faculdade nessa área; a preparação de novos especialistas e a educação médica contínua; a implementação e o desenvolvimento das novas áreas em que os anestesiologistas se foram tornando competentes; e o acolhimento e desenvolvimento da Anestesiologia enquanto disciplina académica com a primeira unidade curricular nuclear do Mestrado Integrado em Medicina e o primeiro professor catedrático do país. O Hospital de S. João, bem como o de Santa Maria em Lisboa, ao mesmo tempo centrais e escolares, foram planeados para incluir todas as especialidades médicas e cirúrgicas, com particular atenção às emergentes, como instituições privilegiadas para a inclusão da inovação, vocacionadas para os doentes com problemas médicos de difícil solução e destinados a introduzir as ciências básicas na formação dos futuros médicos. Os médicos que ao longo dos anos pertenceram ao Serviço de Anestesia e Reanimação (a partir de certa altura Departamento de Anestesiologia e Cuidados Intensivos, hoje Serviço de Anestesiologia) souberam incorporar os objetivos do Hospital e responder de forma afirmativa, competente e empenhada aos múltiplos desafios que a evolução da medicina suscitou. A partir de 1989, o Serviço passou a contar com instalações amplas, nomeadamente de gabinetes e sala de reuniões com capacidade para todos os elementos do serviço. Esta autonomia em espaço revelou-se fundamental para a prossecução dos objetivos de formação especializada, pós-graduada e pré-graduada, assumidos pelo serviço.

Subdural injections remain a less well recognized complication of neuraxial anaesthesia. We performed a thoracic epidural block for analgesia after multiple rib fractures. A loading dose of ropivacaine 0.2% was given and an infusion started at 5 ml/h. Twenty minutes after, the patient presented symptoms of high sensory block, with no evidence of motor weakness. Subdural catheter position was radiologically confirmed by a thoracic x-ray. The catheter was left in subdural space and the infusion was changed to ropivacaine 0.1% at 2 ml/h and the patient remained hemodynamically stable, maintaining controlled pain, with no need for supplemental analgesia, and without any sedative effects or respiratory depression. There is evidence to support the use of inadvertently inserted subdural catheters to provide continued analgesia, since the attempt of an additional epidural placement may be unsuccessful and the subdural placement may recur. However, the anaesthetist must be aware of possible complications.