Repositório RCAAP

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Introdução: Estima-se que o manuseio avançado da via aérea seja particularmente difícil no contexto da emergência pré-hospitalar. Pela inexistência de dados portugueses, pretendeu-se caracterizar a incidência de intubação difícil e falhada neste ambiente e entender qual o expertise dos médicos nesta área, materiais adjuvantes mais usados e potencialmente úteis. Métodos: Realizou-se um inquérito online, anónimo, dirigido aos operacionais médicos das 44 Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) nacionais. Resultados: Obtiveram-se 120 respostas válidas. Foram reportadas 1878 intubações traqueais num ano, 378 difíceis (20%) e 78 falhadas (4%). Constatou-se que os médicos não-anestesiologistas apresentam maior ratio de intubação falhada face aos anestesiologistas (p = 0,006) e o mesmo acontece com os médicos que procedem a intubação menos de uma vez por semana face aos que intubam mais de uma vez por semana (p= 0,003). O condutor foi o equipamento mais usado em via aérea difícil e o videolaringoscópio foi o mais apontado como potencialmente útil. Para a maioria, a formação dos médicos nesta área é insuficiente. Discussão: Perante os resultados surge a necessidade de desenvolver algoritmos e programas de treino regular dos médicos que trabalham no pré-hospitalar. O videolaringoscópio deve ser equacionado neste ambiente. Apresentamos uma proposta de algoritmo de abordagem da via aérea no pré-hospitalar. Conclusão: A abordagem da via aérea é competência necessária dos profissionais de emergência pré-hospitalar, sendo fulcral a sua efetiva capacitação. A existência de protocolos de via aérea difícil e novos materiais adjuvantes poderão facilitar a abordagem destes casos.

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O edema pulmonar de pressão negativa constitui uma complicação incomum mas potencialmente fatal, estando a sua ocorrência mais frequentemente documentada após um esforço inspiratório significativo contra uma obstrução da via aérea superior. Existem inúmeros fatores de risco identificados para a sua ocorrência e o seu reconhecimento é fundamental para que o diagnóstico e tratamento sejam instituídos de modo precoce, com impacto significativo na morbimortalidade que lhe está associada. Este artigo descreve um caso clínico de edema pulmonar de pressão negativa que ocorreu num doente saudável do sexo masculino em contexto de cirurgia eletiva em regime de ambulatório.e ambulatório.      

A Portuguese Trainee Network – Secção de Internos (PTN/SI) da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) foi criada em 2014 por convite da Presidente da SPA a um grupo de internos.  A PTN/SI nasceu pela necessidade de representar os Internos de Formação Específica em Anestesiologia, na SPA e em outras sociedades relevantes, contribuindo para o desenvolvimento e melhoria contínuos do internato.  Neste breve artigo, pretende-se elucidar o trabalho passado desenvolvido pela secção, assim como um pouco dos projetos futuros.

A meta-análise corresponde a um conjunto de metodologias estatísticas usadas na adequada agregação ou síntese quantitativa de medidas quantitativas ou estimativas provenientes de diferentes estudos primários. No decurso de uma revisão sistemática, revela-se adequado proceder a meta-análise quando se deseja efectuar uma síntese dos resultados quantitativos dos estudos primários incluídos, desde que estes sejam suficientemente homogéneos do ponto de vista metodológico e clínico. Pode ser feita meta-análise tendo por base qualquer medida quantitativa que sumarie os resultados dos estudos primários incluídos, pelo que a pertinência da medida escolhida se reveste da maior importância. Adicionalmente, deverá avaliar-se qual o modelo meta-analítico (de efeitos fixos ou de efeitos aleatórios) mais apropriado, atendendo às características específicas dos mesmos. Para além da medida meta-analítica, importa sempre avaliar a presença e magnitude da heterogeneidade (diferenças entre os estudos que estão para além do esperado). De uma forma geral, as medidas meta-analíticas podem ser vistas como as melhores respostas disponíveis para a questão de investigação em apreço, uma vez que resultam da adequada síntese da melhor evidência disponível, e desde que a selecção da mesma tenha sido feita de maneira abrangente e não enviesada. No entanto, quando estamos perante heterogeneidade substancial, as medidas meta-analíticas podem não ser essa melhor resposta e devem ser interpretadas com particular cuidado, sendo fundamental nesses casos encetar esforços, aplicando métodos adequados, com o objectivo de identificar as possíveis causas da heterogeneidade. Nestas situações deve mesmo assumir-se que o objectivo primeiro da meta-análise passa a ser o da análise e adequada explicação da heterogeneidade, em vez da mera procura por medidas meta-analíticas de síntese que podem não espelhar, isoladamente, a melhor resposta à questão de investigação.

Introduction: Benzodiazepines are frequently prescribed to surgical patients as anxiolytic premedication. Evidence suggests that midazolam also impacts on nociception, however, conflicting results have been published reporting both antinociceptive and hyperalgesic effects. Our aim was to assess how intravenous midazolam affects pain and functional outcome after ambulatory knee arthroscopy. Methods: We conducted an observational retrospective cohort study. All patients submitted to arthroscopic knee surgery under spinal anesthesia in our ambulatory surgery center between January 2011 and December 2015 were analyzed. We recorded demographic and clinical data, anesthetic drugs administered, and post-operative pain scores and functional limitations obtained through a telephone interview conducted 24 hours after surgery. The association betweenmidazolam dose and pain, as well as limitations, was estimated by logistic regression, adjusting for age, ASA, opioids and local anesthetics. Results: We included 270 patients. Mean age was 52.2 ±9.6 years, 55.9% of patients were male and 95,9% ASA status 1 or 2. At postoperative day one, 41.8% of patients reported mild or moderate pain, and 58.9% complained of functional limitations. Women reported pain more frequently than men (p = 0.001). Higher doses of midazolam were independently associated with postoperative pain at 24 hours in men, but not in women, with multivariate analyses showing an adjusted OR of 1.73 (IC 95% 1.26–2.37). Conclusion: Our results suggest an association between higher midazolam doses and more frequent report of postoperative pain, in men only. Further studies are needed to evaluate whether this association is due to a true causal relation between midazolam and pain.

A hipotensão no intra-operatório é frequente e pode ser causa de importante morbi-mortalidade. Rotineiramente é tratada com a administração de fluidos ou de vasopressores. Na prática atual, a fluidoterapia excessiva é indesejável e a manipulação farmacológica a alternativa mais viável. A fenilefrina, como vasoconstritor, é teoricamente indicada nos casos de hipotensão por vasodilatação periférica ou diminuição da atividade simpática. Contudo, pela bradicardia reflexa e aumento do afterload, a perfusão orgânica pode ser prejudicada apesar do aumento da pressão arterial. O nosso objectivo foi efectuar uma revisão literatura sobre os efeitos hemodinâmicos da fenilefrina na correcção da hipotensão intraoperatória. Esta revisão narrativa foi efectuada com recurso à base de dados PubMed. Utilizaram-se as seguintes palavras-chave: “phenylephrine”, “cardiac output”, “cerebral oxygenation”, “safety”, “disadvantages”; “monitorization”. A selecção final foi realizada pelos autores. A farmacodinâmica da fenilefrina é complexa e há evidência de efeitos contraditórios, sobretudo na oxigenação cerebral e manutenção do débito cardíaco. Muitos estudos comparativos entre a fenilefrina e a efedrina mostram vantagem da última na optimização dos dois parâmetros referidos. Tal diferença diminui quando há a determinação do estado volemico do doente de acordo com a curva de Frank-Starling e este encontra-se na fase ascendente ou plateau. Sempre que se encontrava na fase ascendente a administração da fenilefrina foi benéfica, enquanto na fase de plateau não o foi. Ainda que nenhum estudo relacione directamente oxigenação cerebral e débito cardíaco, muitos sugerem essa relação de dependência direta. A fenilefrina é eficaz no tratamento da hipotensão. Porém, nem sempre o aumento da pressão arterial está associado à manutenção ou melhoria da perfusão e oxigenação orgânica, sobretudo se a sua utilização for feita sem monitorização adequada. A optimização hemodinâmica goal-directed permitirá melhorar os outcomes.

O autor chama a atenção para a deriva que tem sofrido a arte médica por referência às suas origens vocacionais, procurando dirigir o olhar e o pensamento para aquilo que, de forma explícita ou camuflada, deliberada ou subliminarmente, parece estar a conduzir ao primado do materialismo e do tecnicismo. Sob a capa duma Medicina bondosa, por definição, assediando com a ambição e com a arrogância, a corrupção da arte médica, na sua dimensão ética e humanista, está a erodir o ensino e a fidelidade dos novos médicos. Numa tentativa de abranger sob um tema e um conceito todos os factores que merecem uma sinalização no caminho da formação médica recupera o tema da hodegética. O autor, finalmente, concede foros de autonomia ao chamado burnout médico, como causa e consequência duma Medicina que se apresenta fragilizada, vítima do homem em geral e do próprio médico, que consegue ferir fundo a prática clínica e, portanto, o ensino médico. A reflexão apresentada busca inspiração nas metáforas e em pensadores e culturas anteriores ao fenómeno da globalização, cujas doutrinas e linhas de acção social defendem a universalidade do valor da vida humana plena, procurando na sabedoria e na virtude, o caminho para chegar à felicidade e ao bem-estar final, algo semelhante à eudaimonia, conceito central na ética e na filosofia de Aristóteles. Um Bem onde se entrelaçam a virtude responsável do mestre com a esperança do aprendiz e a solidariedade altruísta do próprio doente. É neste ambicioso amplexo ético que pretende estabelecer a ponte entre a prática clínica e o ensino médico.

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A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a patologia respiratória do sono mais prevalente a nível mundial. Estima-se que tenha uma prevalência na população em geral de entre 9% a 38% e uma taxa de subdiagnóstico que pode alcançar os 90%. A prevalência de SAOS na população proposta para cirurgia é superior à população em geral, apresentando maior incidência no subgrupo da cirurgia da obesidade, podendo atingir 80% dos doentes. A SAOS é um fator de risco independente para o aumento da mortalidade na população em geral e está associada a um aumento do risco de complicações no período peri-operatório, mais elevado nos doentes não diagnosticados. Neste grupo de doentes, destaca-se a maior incidência de complicações cardiopulmonares, maior duração de tempo de internamento e necessidade de internamento em unidade de cuidados intensivos. O presente documento resulta do trabalho conjunto da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) e da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) e visa criar um documento de consenso nacional sobre a orientação de doentes com SAOS no período peri-operatório. Para o efeito foi nomeado um grupo de trabalho constituído por oito elementos indicados por cada uma das sociedades que procedeu a revisão das publicações mais recentes de grupos de trabalho internacionais. O contexto da realidade nacional foi tido em conta na elaboração deste consenso. A sua implementação deverá adequar-se à realidade de cada unidade hospitalar.  

A estenose hipertrófica do piloro é a causa cirúrgica mais frequente de vómitos do recém-nascido. Apesar da piloromiotomia ser um procedimento cirúrgico simples, de rápida recuperação e que cursa maioritariamente com dor ligeira a moderada, a analgesia intra e pós-operatória envolve a administração de opióides sistémicos e/ou a realização de técnicas regionais. No entanto, todas têm limitações nesta faixa etária. O bloqueio plano transverso abdominal (TAP) por abordagem oblíqua subcostal permite fornecer analgesia para o abdómen superior, sendo considerada uma alternativa válida à analgesia epidural para cirurgia abdominal supra-umbilical.Apesar de não fornecer analgesia visceral desempenha um papel valioso como componente de uma abordagem analgésica multimodal, tendo já demonstrado reduzir as doses totais de analgésicos opióides e melhorar os scores de dor. Relatos sobre a realização do bloqueio TAP por abordagem oblíqua subcostal em doentes pediátricos são escassos, especialmente em recém-nascidos, razão pela qual os autores consideram pertinente o caso apresentado.

Introduction: Satisfaction is an important measure for the evaluation of patient care and a significant tool for promoting improvements in clinical practice. We aimed to evaluate the association of quality of recovery and anesthesia related factors with patient satisfaction with anesthesia care (PSAC) after curative neoplastic surgery. Material and Methods: An observational, prospective study was performed in patients scheduled for neoplastic curative surgery.PSAC was evaluated on day 3 after surgery using a five-point Likert scale, and patients were grouped according to their score: those with Complete Satisfaction who rated 5 points, and those with Incomplete Satisfaction who rated <5. Perioperative demographic data, type of anesthesia and Quality of Recovery 15 score (QoR-15) were recorded and evaluated in both groups. The QoR-15 was performed before surgery (T0) and 24 hours after surgery (T1). Results: One hundred thirty-three patients of the 148 total included completed the questionnaires. Completed satisfaction was observed in 85% of the patients and was more frequent in patients submitted to general anesthesia (p=0.014). When comparing the total QoR-15 score by groups, there were no differences at both T0 (130vs126.6, p=0.932) and T1 (114 vs118,5, p=0.233). At T1, the QoR-15 showed that patients with incomplete satisfaction felt less rested (9vs7, p=0.041) and more worried and anxious (10 vs 8, p=0.040). Discussion and Conclusion: In our study, we found a global high rate satisfaction with anesthesia care in neoplastic patient, which was increased in those submitted to general anesthesia. Patient satisfaction with anesthesia care was not related with the QoR-15.

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Administering propofol intravenously adequately during induction of general anesthesia implies a good knowledge of pharmacokinetics and pharmacodynamics, a good understanding of how anesthesia alters consciousness and the ability to correctly interpret vital signs monitoring. The purpose of this study was to assess the usual practice of anesthesiologists in Portugal regarding the administration of propofol during the induction of general anesthesia. A transversal observational analytical and descriptive study, conducted through a questionnaire sent by e-mail to all anesthesiologists of several Portuguese hospitals. The questionnaire presented a conventional scenario (male subject, 50 years, 60 kg, 160cm, ASA I, submitted to general anesthesia with 1% propofol) and has 10 questions directed to the administration of propofol during induction phase of general anesthesia. A descriptive analysis of the data was performed through SPSS 23.0®. A total of 118 physicians responded to the survey, most of whom were experts for more than 5 years (56.9%). Based on the presented scenario, most anesthesiologists would administer a propofol dose of 60 mg at induction, at a rate greater than 1200mL/hours, and would assess loss of consciousness by evaluating loss of the eyelid reflex, which, in BIS index, would be reflected in a 60 value. Most participants measure the patient's blood pressure every 5 minutes and have never used target-controlled infusion systems.  

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Há certas questões consistentemente repetidas, mas que parecem sempre carecer de uma resposta verdadeiramente satisfatória. Porque quiseste ser Médico? Porquê Anestesiologia? O que te levou ao Doutoramento? A génese e motivação destas escolhas podem parecer díspares, todavia, no meu caminho percorrido, não o são.

Introduction: Pediatric scoliosis surgery aims at stopping the progression of the disease and improving quality of life, however it is associated with a severely painful postoperative period. In 2016, we implemented a clinical protocol with postoperative continuous epidural analgesia, by one or two epidural catheters placed by the surgeon at the end of surgery. The aim of our study was to evaluate the analgesic effectiveness of the epidural protocol up to 72 hours after surgery, the incidence of adverse events and the length of Intensive Care Unit (ICU) stay. Methods: A retrospective analysis was performed by consulting the patients’ clinical files, comparing two groups: Alfentanil group (AG)- 25 patients with systemic opioid analgesia through an alfentanil intravenous infusion - and Epidural group (EG) - 21 patients with epidural ropivacaine and morphine infusion. Data were analyzed using SPSS® , using Nonparametric Mann-Whitney test, Fisher’s exact test and Spearman’s correlation coefficient. A level of significance α=0.05 was considered. Results: The mean pain scores (0-10 numeric rating scale) of the EG were statistically lower at immediate postoperative (-3), 24 hours (-5) and 48 hours (- 4) after surgery (p<0.001), as were the needs for rescue analgesia (p<0.001). There were fewer adverse events in the EG, not reaching statistical significance. ICU length of stay was statistically shorter with epidural analgesia (p<0.001). Conclusion: Epidural analgesia is an effective alternative to systemic opioid analgesia for pediatric scoliosis surgery. Prospective randomized studies are needed to confirm these results.

Um pouco por toda a literatura da Medicina e do Direito pode-se constatar que o erro e a negligência médica são tratados muito proximamente e a sua distinção no Direito constitui frequentemente um problema de difícil solução recorrendo-se, as mais das vezes, ao parecer de peritos que referem o evento como tendo ocorrido dentro da leges artis ou, pelo contrário, constitui, à luz dos conhecimentos actuais e das orientações das respectivas sociedades científicas uma violação das boas práticas médicas. Podem ainda concluir estes peritos ou os especialistas em Direito Médico que, não havendo informação relevante suficiente, se deve concluir pela inocência in dúbio pro reo. Esta expressão traduz o princípio jurídico da presunção de inocência e aplica-se sempre que uma situação é caracterizada como prova dúbia sendo que a dúvida em relação à existência ou não de determinado facto deve ser resolvida em favor do imputado. Importa dizer que não é a dúvida que constitui causa ou motivo para absolver o acusado mas, pelo contrário, é a falta de elementos de convicção que demonstrem a ligação do acusado com o facto delituoso, que gera, naquele que julga, a dúvida acerca do nexo entre a materialidade e a autoria. A conclusão é pela dúvida na mente de quem julga. Desta forma, o procedimento torna-se alheio ao campo substantivo, passando para o Direito Processual, que surge numa tentativa de defender o acusado das injustiças oriundas duma condenação, ainda quando não haja provas cabais de autoria e materialidade do facto.

Os estudos de avaliação económica constituem ferramentas valiosas e indispensáveis na avaliação de tecnologias de saúde, procurando ter em consideração (mas não exclusivamente) os seus custos. De facto, existem diferentes tipos de estudo de avaliação económica, sendo desde logo possível classifica-los em “avaliações económicas incompletas/parciais” e “avaliações económicas completas”. Enquanto as avaliações incompletas/parciais visam apenas uma quantificação de custos, as avaliações económicas completas têm em consideração os custos e consequências (i.e., “resultados clínicos e efectividade”) das alternativas em apreço. Este último grupo inclui os estudos de custo-benefício, custo-efectividade, e custo-utilidade, os quais diferem no modo como as consequências são expressas. Os estudos de custo-benefício caracterizam-se pelo facto de as consequências (assim como os custos) serem expressas em unidades monetárias. Tal permite, por exemplo, avaliar se os benefícios (ganhos expressos em unidades monetárias) de uma dada alternativa ultrapassam os seus custos. Embora os estudos de custo-benefício possam ser mais facilmente interpretados pelos decisores, a valorização monetária de consequências (tais como o ganho de anos de vida ou de qualidade de vida) não é isenta de controvérsias – esta valorização tipicamente tem por base os métodos do capital humano, de valorização contingente ou das preferências declaradas, cada um com limitações inerentes.