Repositório RCAAP

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Malignant hyperthermia (MH) is a very rare inherited disorder. The incidence of MH is 1:100 000 although the prevalence of susceptibility to MH is estimated at 1:2000 to 1:3000. MH has a mortality rate of 9.5%. MH is an autosomal dominant disorder and three genes account for the genetic basis of 70% of the patients - RYR1, CACNA1S and STAC3. MH is characterized by an increased body metabolism with hyperthermia, increased carbon dioxide production, skeletal muscle rigidity along with rhabdomyolysis, hyperkalaemia and acidosis with hyperlactacidaemia. These occur when a MH-susceptible individual is exposed to some known triggers such potent volatile anaesthetics and succinylcholine. We present a case report of MH in 22-year-old male ASA II, without any personal or familial MH susceptibility known, admitted to elective dental extraction who suffered a MH crisis. The patient was treated for MH and demonstrated a significant clinical improvement with the administration of dantrolene.

Sempre tive um fascínio pela emergência médica pré-hospitalar e desde cedo me dediquei à área com a realização de cursos e atividade clínica pré-hospitalar, tendo, portanto, decidido realizar um estágio opcionai, com duração de um mês, na Azienda Regionale Emergenza Urgenza (AREU), região de Lombardia, Itália. A AREU é uma instituição pública com autonomia organizacional e financeira, com a missão de coordenação e monitorização das atividades de emergência e urgência pré-hospitalar, logística da atividade de colheita, transplante de órgãos e tecidos, operacionalidade do serviço do número único de emergência (112) na região da Lombardia e promoção do envolvimento da sociedade civil na formação, educação e resposta à emergência pré-hospitalar. Está organizada em múltiplas estruturas presentes no seu território que incluem 12 Articolazioni Aziendali Territorial (AAT) que coordenam e monitorizam a emergência pré-hospitalar em áreas provinciais, 4 Sale Operative Regionali dell’Emergenza Urgenza (SOREU), correspondentes às 4 áreas da região (Figura 1) que recebem as chamadas de emergência médica e orientam os meios disponíveis para a ocorrência e hospital de destino, 1 Dipartimento Regionale Interaziendale Emergenza Urgenza (DRIEU) que articula a atividade inter-estruturas. Durante este estágio, acompanhei o socorro a vítimas de doença súbita e trauma na Automedica (o equivalente à VMER em Portugal) da AAT em Varese com uma média anual de 2.700 ocorrências, distribuídas pelas prioridades vermelha (60,4%), amarela (39,0%) e verde (0,6%), observando-se um grande volume de vítimas críticas. A SOREU dei Laghi, é a central de referência para os territórios de Como, Varese, Lecco e Legnano, com uma população aproximada de 1.900.000 habitantes, onde desempenhei as funções de médico coordenador da SOREU, colaborando e supervisionando a atividade dos técnicos e enfermeiros no atendimento de chamadas, aconselhamento e recomendações a leigos, ativação dos meios de socorro terrestres e aéreos, e orientação dos mesmos às instituições de saúde. De salientar, a capacidade de georreferenciação automática e da identificação do contactante através do GPS integrado e cartão SIM do telemóvel, a geolocalização de todos os meios de socorro, e a aplicação GECO (Gestione Eventi Centrale Operativa) com capacidade descritiva, em tempo real, do número de doentes a aguardar triagem hospitalar, doentes triados e a capacidade efetiva de todos os serviços de urgência da região, e ainda, a descrição do número de vagas de cuidados intensivos gerais, pediátricos e de queimados disponíveis no norte de Itália. Tive também a oportunidade de coordenar a assistência médica e socorro do 4º GranFondo Tre Valli Varesine 2019 (figura 2), uma corrida de ciclismo com cerca de 400 (Gran Fondo) e 1.500 participantes (Medio Fondo), respetivamente, e 4.000 espectadores, que decorreu na região de Varese e províncias adjacentes, integrando o posto de comando com oficiais de ligação das forças de segurança, emergência médica e bombeiros. A bolsa da SPA facilitou-me financeiramente a realização deste estágio pelo que agradeço todo o suporte da SPA.

Introduction: Lower limb varicose vein stripping is a common procedure performed in day surgery units. Spinal (SA) or general anaesthesia (GA) can be used. We aim to evaluate if there are differences in patient satisfaction between these two types of anaesthesia. Material and Methods: This is an observational prospective study. From December 2018 to January 2019, patients submitted to lower limb varicose vein ambulatory surgery in our centre were asked to answer “The Heidelberg Peri-anaesthetic Questionnaire”. Data was submitted to statistical analysis. Results: Ninety-two patients answered the questionnaire. GA was used in 60% of cases and SA in 40%. Twenty-nine percent of patients were older than 60 years and 59% were female. Most patients were married (52%) and 65% had completed at least 9th grade. SA scored worse satisfaction in 5 items: fear of anaesthesia (2.91 vs 2.33; p=0.02) and fear of surgery played an important role (3.15 vs 2.48; p<0.01); prior to the procedure fear to the point of losing control was felt (2.45 vs 2.02; p=0.02); in general fear or agitation played an important role prior to anaesthesia (2.73 vs 2.15; p=0.01); pain when giving anaesthesia caused stress (2.91 vs 2.02; p<0.01). There were no statistical differences in satisfaction in the prior items according to gender, age>60 years, marital status or scholarship>9th grade. Discussion: Spinal anaesthesia seems to cause a greater feeling of fear and anxiety. Conclusions: Patients submitted to spinal anaesthesia for lower limb varicose vein stripping should be better reassured concerning anaesthesia and surgery.

Brain tumour incidence during pregnancy is low and type of tumours are similar to those seen in nonpregnant women. Pregnancy may aggravate the natural history of a brain tumour, unmask a previously undiagnosed lesion or remain assymtomatic due to its unspecific symptoms. We report a case of a pregnant woman with a large occult acoustic neuroma diagnosed after presenting neurological symptoms during epidural analgesia for labour. The tumour was causing shift of the peripheral structures and compression of the brainstem and 4th ventricle. In postpartum period, the tumour was removed without complications. Preanesthetic evaluation is essential to rule out contraindications to neuroaxial analgesia or potentially neurological life-threatening conditions.

Endovascular aortic procedures are becoming increasingly common, replacing open surgical repair in the majority of patients with thoracoabominal aortic aneurysms. In these procedures, spinal cord perfusion is vulnerable. A high risk patient for spinal ischaemia was presented for a branched 22 cm long thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) elective procedure. We used a monitoring approach with a subarachnoid catheter, according to our institutional protocol for TEVAR procedures, complemented with the use of Near-infrared spectroscopy (NIRS). Continuous non-invasive surveillance of peri-spinal oxygen supply-demand balance during the procedure (NIRS), together with mean arterial pressure and cerebrospinal fluid pressure trends, was of uttermost importance to help us distinguish the pathophysiology mechanism behind the ischemic insult and act accordingly. NIRS has the potential to satisfy all the criteria for ideal spinal cord monitoring, such as noninvasive, continuous and real-time information about spinal cord perfusion and oxygenation.

“Desculpe, o senhor é médico nos cuidados intensivos, não é?! Queria mesmo falar consigo sobre a minha irmã… Porque é que o seu colega a levou para a UCIP?” O taxista tinha a irmã internada na UCIP e reconheceu o passageiro. A terra é pequena, as pessoas conhecem-se e as notícias viajam céleres.

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Os estudos de custo-efectividade e custo-utilidade correspondem a tipos de avaliação económica completa, pelo que procuram informar simultaneamente acerca dos custos e consequências das alternativas em estudo. Nos estudos de custo-efectividade, as consequências são expressas sob a forma de unidades naturais de efectividade (e.g., anos de vida ganhos). Nestes estudos, a comparação de alternativas tem por base a determinação de razões de custo-efectividade incremental (ICER) (razão entre a diferença de custos médios/estimados e a diferença de efectividades médias/estimadas) – uma alternativa é considerada custo-efectiva quando o seu ICER é inferior ao limiar de aceitabilidade definido. Ou seja, quando se considera que a alternativa acarreta ganhos de efectividade a custos pelos quais a sociedade está disposta a pagar. Por sua vez, nos estudos de custoutilidade, as consequências são expressas sob a forma de unidades de efectividade ajustadas para as preferências dos indivíduos ou da sociedade. Os quality-adjusted life years (QALYs) constituem um exemplo de tais medidas, incorporando simultaneamente informação relativa à sobrevida média e à qualidade de vida subjacente ao estado de saúde resultante. Nos estudos de custo-utilidade, a comparação de alternativas tem por base a determinação de razões de custoutilidade incremental, cujo método de cálculo e interpretação são similares aos dos ICER.

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Arachnoiditis is an inflammation of the arachnoid layer. When the condition is accompanied by accumulation of fibrinous adhesive bands leading to reduced blood supply, tethering and encapsulation/tethering of nerve roots and spinal cord, the term adhesive arachnoiditis (AA) is employed. AA resulting from procedures involving spinal anaesthesia and presenting with severe neurological debilitation is extremely rare but may present in many different forms. Such findings may develop anywhere from minutes to months after the procedures, and response scenarios can vary from spontaneous resolutions to intractable states. We herein present the cases of two patients with severe neurological sequalae after neuraxial anaesthesia and their respective management. Several distinct, probably concomitant and somewhat unpredictable factors may lead to or promote the development of AA after spinal anaesthesia. Nonetheless, even if not completely avoidable, awareness for the condition may allow for an earlier diagnosis and intervention, which may reflect in mitigated neurological sequels. 

Introdução: Cerca de 30-40% dos casos de Epilepsia são refratários à terapêutica médica, sendo a cirurgia uma possibilidade de controlo sintomático, redução ou descontinuação da medicação anticonvulsivante e melhoria da qualidade de vida. A descrição da abordagem anestésica na literatura científica é rara embora apresente inúmeros desafios relativos ao doente, cirurgia, e cuidados perioperatórios. O objetivo deste estudo é a análise retrospetiva da abordagem anestésica para cirurgia de Epilepsia durante 4 anos no centro de referência do Hospital de Egas Moniz. Material e Métodos: Revisão de registos médicos dos doentes submetidos a cirurgia de Epilepsia, entre janeiro de 2014 e dezembro de 2017. Foi colhida e analisada informação relativa a dados demográficos, avaliação e evolução perioperatória, seguimento e sucesso terapêutico. Resultados: Foram submetidos a cirurgia de Epilepsia 68 doentes, com idade média de 37,7 anos, classificados ASA II (77,9%) e ASA III (22,1%). As técnicas escolhidas foram anestesia geral (95,6%) e sedação consciente (4,4%). Ocorreram como complicações intraoperatórias hemorragia significativa (4,4%), convulsões (2,9%) e bradicardia (2,9%). A permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (63,2%) durou, em média, 1,6 dias, incluídos em 7,8 dias de internamento hospitalar. No seguimento em ambulatório, houve redução de 90% das convulsões e da medicação anticonvulsivante. Discussão: O conhecimento e experiência na abordagem anestésica em cirurgia de Epilepsia são cruciais para tornar estes complexos procedimentos eficazes e seguros, diminuindo as complicações e melhorando a qualidade de vida. Conclusões: A abordagem peri-operatória tailor-made a cada doente/cirurgia parece ser a chave do sucesso terapêutico e prognóstico.

A COVID-19 é transmitida predominantemente por gotículas, e o risco de infeção é grande em procedimentos geradores de aerossóis, como a intubação, extubação e aspiração do tubo orotraqueal. Este facto exige às equipas hospitalares uma reorganização de dinâmicas e proteção adicional, dada a grande transmissibilidade desta doença. A inovação em medicina tem assumido um papel interessante no desenvolvimento de materiais que conferem proteção na abordagem da via aérea. Apresentamos um caso clínico de um doente COVID-19 internado na Unidade de Cuidados Intensivos, que complicou com paragem cardiorespiratória. Na abordagem da via aérea foi utilizada uma box de aerossóis e um clamp de tubo orotraqueal. A sua utilização é rápida e confere proteção adicional para os profissionais da exposição a gotículas. Porém, é necessário treino e preparação do staff, de forma a potenciar os seus benefícios e diminuir as dificuldades associadas à falta de experiência na sua utilização.

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Introdução: A Hipertermia Maligna, apesar de rara, constitui uma das mais graves emergências anestésicas, com implicações clínicas potencialmente catastróficas. O conhecimento da sua fisiopatologia e o reconhecimento e atuação precoces pelos profissionais envolvidos é fundamental. No Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, a preocupação por uma abordagem sistematizada remonta há quase 40 anos, tendo sido desde então implementado e constantemente atualizado o protocolo de Hipertermia Maligna e o respetivo carro. Este artigo pretende descrever a realidade no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental e expor a evolução da nossa abordagem, protocolada e simulada, segundo as boas práticas de qualidade e segurança, e baseada na evidência científica atual. Material e métodos: Criação de um protocolo de atuação e de um carro próprio de Hipertermia Maligna, com todo o material e fármacos necessários, organizado por profissional de saúde. Por último, a implementação de simulações periódicas para treino de todos os profissionais do bloco operatório. Resultados: Informação atualizada e sintetizada, permitindo uma rápida atuação perante uma emergência de Hipertermia Maligna. Transmissão de conhecimentos e treino de competências técnicas e não técnicas através de ações de formação e simulação de todos profissionais envolvidos. Discussão/Conclusões: A existência de protocolos institucionais e uniformização de todo o material e fármacos num carro próprio, nos diversos locais de execução de técnicas anestésicas, permite uma atuação mais rápida, eficaz e organizada. Igualmente importante, o treino de todos os elementos de uma sala operatória, baseado em ações de formação e simulações, constituindo um pilar essencial para o sucesso na prática clínica.

A ecografia clínica apresenta vantagens no perioperatório por ser portátil e reprodutível. Perante a presente pandemia COVID-19, acresce a vantagem de o equipamento ser passível de ser protegido com facilidade e de permitir um complemento ao exame físico e à realização de técnicas. A ecografia pulmonar permite auxiliar no rastreio, diagnóstico e estratificação da doença no pré-operatório, gestão da ventilação no intraoperatório e tomada de decisão no encaminhamento no pós-operatório. A ecografia clínica possibilita o controlo de técnicas como o processo de cateterização e confirmação de acesso venoso central e a colocação de sonda gástrica. Mais uma vez, a ecografia clínica demonstra a sua utilidade na gestão do perioperatório, especialmente para o Anestesiologista a desempenhar funções durante a presente pandemia COVID-19.

The COVID-19 outbreak represents a global health threat due to the unprecedented number of patients admitted to intensive care units and the overwhelming need for mechanical ventilation. Performing a tracheostomy in COVID-19 patients represents a risk for patients and healthcare workers. We report a case series of 10 patients with COVID-19 who underwent elective open tracheostomies in a negative pressure operating room, carried out by an experienced multidisciplinary team. They were tracheostomized after a mean intubation period of 18.6 days (range, 13-23 days). Only one patient developed postoperative complications and no viral transmission to health care workers was documented. Hence, our experience supports the safety of tracheostomy in COVID-19 patients, provided that meticulous planning and strict safety recommendations are followed.

Introdução: A hipotermia pós-operatória é uma complicação prevenível com consequências na morbilidade e bem-estar dos doentes. Este estudo teve como objetivo determinar a incidência de hipotermia pós-operatória e o seu efeito clínico nos doentes idosos.Material e Métodos: Este estudo prospetivo observacional foi aprovado pela comissão de ética institucional e incluiu doentes >60 anos, submetidos a cirurgia eletiva e admitidos em Unidade Cuidados Pós Anestésicos (UCPA). As escalas Clinical Frailty e World Health Organization Disability Assessment Schedule foram usadas para avaliar a vulnerabilidade e a incapacidade. A escala de Sedação e Agitação de Richmond foi aplicada à admissão na UCPA (T0) e aos 15 minutos. A qualidade de recobro foi avaliada com a escala Quality of Recovery-15, 24 horas após a cirurgia. Foram considerados hipotérmicos (HP) os doentes com temperatura auricular <35ºC na admissão na UCPA.Resultados: De um total de 235 doentes, 26% estavam HP à admissão na UCPA. Estes apresentaram pontuações RASS inferiores em T0, não havendo diferença entre os grupos em T15. Não houve relação entre a incidência de hipotermia e o tipo de anestesia, mas os doentes HP foram submetidos a um tempo de anestesia superior (p=0.030). Estes doentes eram menos frágeis (p= 0.048) mas, de acordo com o POSSUM, os doentes HP tiveram maior risco de mortalidade (p=0.023) e morbilidade (p=0.016),. Estes desenvolveram mais eventos cardíacos (p=0.003).Conclusões: A incidência de hipotermia foi consideravelmente alta e os doentes HP tiveram maior risco de mortalidade e morbilidade, como mais eventos cardíacos, mas a sua qualidade de recobro foi similar.

Introdução: O número de infetados com COVID-19 em Portugal já ultrapassa os 30.000. O Anestesiologista teve um papel importante na resposta a pandemia, pela transversalidade da sua atividade, nomeadamente na Medicina Intensiva, Emergência, Terapêutica da Dor e Medicina Perioperatória no Bloco Operatório, Imagiologia, Gastroenterologia, Pneumologia e Obstetrícia. Os principais objetivos deste estudo foram caraterizar o papel da Anestesiologia durante a pandemia por COVID-19 e aferir a organização das instituições hospitalares em Portugal. Material e Métodos: Estudo transversal, observacional, descritivo, analítico realizado através de questionário por e-mail, dirigido a Anestesiologistas a trabalhar em Portugal. O questionário incluía 10 questões de caráter sociodemográfico e profissional, 20 questões para caracterizar a organização dos recursos humanos e 35 questões acerca da gestão logística dos espaços físicos dos Serviços. Resultados: Obtiveram-se 266 respostas. 47,4% dos inquiridos contribuíram diretamente nos cuidados a doentes com COVID-19. Relativamente à gestão logística dos Serviços, 80% admitiu que o seu Serviço desenvolveu um plano de contingência; 41,4% referiu que as Unidades de Cuidados Pós-anestésicos foram convertidas em Unidades de Cuidados Intensivos e 66,9% indicou um aumento no número de camas de cuidados intensivos superior a 75%. A maioria concorda que o Serviço de Anestesiologia a que pertence fez uma gestão adequada dos recursos humanos na pandemia. Discussão e Conclusões: O papel da Anestesiologia mostrou-se crucial no combate à pandemia, nas diversas áreas que domina. Neste período, os anestesiologistas portugueses reorganizaram-se criando novos modelos de trabalho com o objetivo de melhorar o outcome dos doentes e minimizar o risco de infeção.